关于对慢性化脓性中耳炎患者进行围手术期集束化护理的研究进展

高 冰，苏飞群，廖 敏，邹贵龙，马 燕，钟莉伶

（贺州市人民医院，广西 贺州 542899）

慢性化脓性中耳炎（chronic sup-purative otitis media）是一种发病率较高的耳部疾病。有报道称，近年来我国慢性化脓性中耳炎患者的数量呈逐年增多的趋势。进行手术是临床上治疗此病的主要方法之一，常用的手术方式有乳突根治术、鼓室修补术等。无论对慢性化脓性中耳炎患者进行哪种手术，都不能缺失高质量的围手术期护理。有研究指出，对慢性化脓性中耳炎患者进行手术期间若护理不当或护理工作落实不到位，易导致其术后出现不干耳、鼓膜穿孔、鼓室感染等并发症，从而可影响其术后恢复[1-3]。通常情况下，慢性化脓性中耳炎患者术后至少需要留院观察2 周，在此期间对其实施高质量的护理干预至关重要。集束化护理是一种新型的护理模式。有研究指出，对接受手术治疗的慢性化脓性中耳炎患者进行集束化护理能提高其疗效和生活质量[4]。在本文中，笔者对关于在围手术期对慢性化脓性中耳炎患者实施集束化护理的研究进展进行综述，以期为此病患者围手术期护理工作的开展提供参考和借鉴。

1 慢性化脓性中耳炎的概述

慢性化脓性中耳炎被临床上定义为中耳黏膜、鼓膜或深达骨质的一种慢性化脓性炎症性疾病。中耳间断或持续性流脓是此病患者的主要特征。根据慢性化脓性中耳炎的病理特点及病变范围，可将此病分为单纯型慢性化脓性中耳炎、骨疡型慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎[5-6]。张京芬[7]研究指出，慢性化脓性中耳炎的发生与多种因素有关，如患者有急性或复发性中耳炎病史、存在咽鼓管功能异常及遗传因素等。引起慢性化脓性中耳炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。此病患者若长期得不到有效的治疗，可出现听力严重下降、骨膜穿孔、听骨链断裂等并发症[8]。

2 慢性化脓性中耳炎的临床治疗

临床上治疗慢性化脓性中耳炎的原则主要是控制感染、清除病灶、改善患者的听力、消除其病因。对此病患者进行保守治疗所用的药物主要为耳清洗剂（如3%的氧化氢溶液或硼酸水）和抗生素。在用抗生素对慢性化脓性中耳炎患者进行治疗时，应对其进行病原菌检测和药敏试验，然后选用抗菌敏感性高的抗生素对其进行治疗[9]。对于进行保守治疗效果不佳或症状严重的患者，临床上多对其进行手术治疗，常用的手术方式有单纯乳突切除术、改良乳突根治术、乳突切除伴鼓室成形术、鼓膜成形术、听骨链重建术等。对此病患者进行单纯乳突切除术可通过磨开其鼓窦及乳突，清除其鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的病变组织使其中耳内的脓液得到充分引流，进而可缓解其病情。对此病患者进行改良乳突根治术可通过切除其外耳道后壁，开放其乳突和鼓窦（但需要保留鼓室及咽鼓管的黏膜），并对其鼓膜和听骨链进行处理而改善其病情[10]。对此病患者进行鼓膜成形术可通过组织移植技术修复其穿孔的鼓膜，恢复其鼓膜的完整性，提高其听力。对此病患者进行听骨链重建术可在清除其耳内病变的同时重建其中耳的传音结构，进而可改善其听力。

3 集束化护理的内涵

集束化护理是指集合一系列有循证依据的护理措施来处理和解决临床实际问题的一种护理方法。这种护理方法是由美国健康促进研究所（institutefor healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于帮助护理人员为患者提供优质的护理服务，进而改善其护理结局。集束化护理包含一组护理元素（至少包含3 ～6 个护理元素），任意一个护理元素均经临床证实能够改善患者的病情，且各护理元素共同实施的效果远远高于其单独实施的效果。临床上在开展集束化护理工作时应有明确的时间性和目的性，且护理时间点的确定应随着护理内容和目的的改变而改变[11]。

4 对接受手术治疗的慢性化脓性中耳炎患者进行集束化护理的方法

4.1 术前护理

4.1.1 成立集束化护理小组 在科室内成立集束化护理小组，组长由护士长担任，组员为临床护理经验丰富的护士。组长负责组织、协调开展各项护理工作，并对护理工作的落实情况进行监督和检查；组员负责落实各项护理措施，及时发现护理工作中存在的问题并加以改正。小组成员根据相关的循证医学指南、本科室及患者的实际情况制定集束化护理方案，为每项护理措施制定详细的操作标准，将各项护理措施细化。在护理方案制定完成后，对护理人员进行培训，使其能够熟练掌握集束化护理活动的开展流程和改进方法，保证集束化护理的质量。

4.1.2 清洁护理 术前，对患者的耳部进行清洁，尽量将其耳内的坏死组织清除干净，并指导其正确地用清洗剂洗耳。嘱患者不可自行用手或纸巾清洁耳部，以免因清洁不当而导致其耳部出现损伤。将患者耳侧的头发、耳毛等剃掉，做好其术前的皮肤准备工作[12]。

4.1.3 心理护理 作为一种慢性疾病，慢性化脓性中耳炎具有病程长、久治不愈、易反复发作的特点，患者在长期遭受病痛折磨的情况下易出现焦虑、抑郁、烦躁等负性情绪[13]。另外，多数患者对手术不够了解，易对手术效果产生疑虑，担心手术的安全性。为此，护理人员在手术前应与患者进行充分的沟通，向其介绍慢性化脓性中耳炎的相关知识及手术的相关事宜（如手术的时间、手术的基本流程、术中的麻醉方法及预期的疗效等），使其对手术有全面的了解，进而提高其对手术的信心。术前采用焦虑自评量表（VAS）、抑郁自评量表（SDS）等评估患者的心理状态，然后根据评估的结果对其进行有针对性的心理干预。通过语言鼓励、心理安抚、介绍手术成功的病例等方式缓解患者术前的不良情绪，使其以积极的心态接受手术。另外，在进行乳突切除术、鼓膜成形术等手术的过程中患者会听到一些刺耳的声音。护理人员要提前将此情况告知患者，使其在术中听到刺耳的声音后不会过度紧张[14]。

4.2 术中护理

在患者进入手术室后，严格遵循手术安全核查制度及流程对患者的信息进行核对，核对无误后在核查单上签字。合理为患者摆放体位，其体位的摆放既要满足手术的需要，又要兼顾其舒适度。对慢性化脓性中耳炎患者进行手术时需要在其面部铺上面巾，使其头偏向一侧，以免阻碍其呼吸，导致其发生呼吸困难[15]。为此，术中应密切观察患者呼吸的情况，若发现其出现呼吸困难的情况应及时进行处理。对慢性化脓性中耳炎患者进行手术时易导致其发生面神经功能失调，若术中发现患者无法正常闭眼、鼓气等，要及时告知手术医生，并配合医生进行处理[16]。

4.3 术后护理

4.3.1 基础护理 在患者手术结束回到病房后，协助其取平卧位或健侧卧位，使其术耳朝上。为患者营造整洁、安静的病房环境，每天对病房进行2 次清洁、消毒及通风，保持室内空气的清新，以降低其术后感染的发生率。术后48 h 内，严密监测患者的心率、血压、体温等生命体征，并注意观察其有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐等症状，若发现异常情况需及时向医生报告。仔细观察患者术耳切口渗血、渗液的情况，并做好记录，保持其切口敷料的清洁、干燥。对于术后留置引流管的患者，妥善固定引流管，告知患者在翻身、活动时注意保护引流管，避免引流管弯折、受压或扭曲。仔细观察其引流量及引流液的颜色和性质，待其引流量明显减少后将引流管拔除。嘱患者不可用力擤鼻涕，在有鼻涕时应轻轻拭出，以防鼻涕经咽鼓管进入中耳。

4.3.2 疼痛护理 告知患者术后切口疼痛属于正常现象，让其不必过于担心。嘱患者在咳嗽、打喷嚏或咀嚼食物时动作幅度不宜过大，以防导致其切口出现牵拉痛。定期对其疼痛程度进行评估，并根据评估的结果对其实施相应的干预。若患者术后疼痛较轻，可指导其通过看电视、看书、听音乐、与人交谈等方式来缓解疼痛。若患者术后疼痛较为严重，应遵医嘱为其应用口服类镇痛药。

4.3.3 饮食护理 对于接受全麻手术的患者，让其在术后6 h内禁食。对于接受局部麻醉的患者，让其在术后2 h 内禁食。在患者能够正常进食后，指导其进食富含蛋白质、维生素的半流质饮食（如稀饭、烂面条、鸡蛋羹等），嘱其忌食辛辣、生冷的食物，尽量不食用海鲜等“发物”。

4.3.4 并发症的预防及观察 慢性化脓性中耳炎患者术后常见的并发症有头晕、面瘫、脑脊液耳漏等。嘱患者在术后2 d 内尽量多卧床休息，在起床或下床活动时动作要缓慢，以防发生头晕。告知患者若发生头晕应立即卧床休息，以防跌倒。术后注意观察患者有无面瘫的症状（如无抬眉运动或抬眉低、大小眼、上眼睑松弛、闭眼时牵动嘴角、鼓嘴时眼小、鼻唇沟变浅、面部僵硬等），若发现其出现此类症状应立即向医生报告，并遵医嘱用神经营养剂、糖皮质激素等药物对其进行治疗。术后注意观察患者的耳道内是否出现清水样分泌物。若其耳道内出现清水样分泌物，提示其可能发生脑脊液耳漏，要嘱其立即卧床休息，避免其颅内压升高。同时，应密切监测其生命体征，并及时向医生报告[17-20]。

4.3.5 出院指导 在患者出院前，对其进行健康宣教，做好其出院指导工作。告知患者在出院后的2 周内禁止游泳和淋雨，不可自行挖耳。告知患者保持规律的作息，戒烟限酒，并进行适当的锻炼。嘱患者注意保暖，避免着凉。告知患者若出现耳内分泌物增多或疼痛等情况要及时到医院复查。

5 对接受手术治疗的慢性化脓性中耳炎患者进行集束化护理的效果

通过进行集束化护理能将护理内容分割成多个可单独操作的部分，将护理工作进一步细化，进而可显著提高护理工作的质量[21-24]。Namit 等[25-27]研究指出，对慢性化脓性中耳炎患者进行集束化护理对保障手术的顺利实施、减少患者术后的并发症、缩短其术后康复的时间等具有重要的意义。熊芙蓉等[28]研究发现，与常规护理相比，集束化护理的系统性、科学性和可行性更强。黄斌英等[29]将接受鼻内镜下鼓膜置管术的患儿分为对照组和观察组，对两组患儿均进行常规护理，在此基础上对观察组患儿进行集束化护理，结果显示，观察组患儿治疗的总有效率明显高于对照组患儿（97.5%VS85.0%），其家长对护理的满意率明显高于对照组患儿家长（97.5%VS87.5%）。

6 小结

慢性化脓性中耳炎在临床上较为常见。通过对此病患者进行乳突切除术、鼓膜成形术、听骨链重建术等手术能有效地缓解其病情[30]。在对此病患者进行手术期间，对其实施高质量的护理干预尤为重要。集束化护理是在循证医学的基础上形成的一种护理模式。对接受手术治疗的慢性化脓性中耳炎患者进行集束化护理能取得良好的效果。相信未来随着护理学的不断发展和完善，集束化护理在慢性化脓性中耳炎患者围手术期护理中的应用将会更加广泛。