医师多点执业发展困境与对策

贾 迪,郑亚群，顾家荣，张竹韵，鲍漪宁，吴文静

(上海市嘉定区江桥医院采购服务部，上海 201803)

1 多点执业的概念

医师在多个医疗机构同时执业的现象，即 “多点执业”。在广义上多点执业可分为三种类型，一是政府下发任务，如上级医院支援基层医疗机构，具有指令性和公益性，由上级医疗机构批准即可；二是医院间签订协议，一般由政府指引，所在卫生行政部门进行登记备案；三是医师个人多点执业，即医师个人除主要执业地点外，申请第二执业点行为，带有市场导向性，需医师个人向卫生行政部门申请增加注册执业地点[1]。本文主要从狭义上即医生个人申请，由市场经济主导在多个医疗机构进行执业的情况进行综述。

2 多点执业国内发展历程

2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式颁布，意见指出要建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，加强医药卫生人才队伍建设，“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业[2]。”至此，注册医师多点执业的概念国内首次提出。

2014年，国家卫生和计划生育委员会、国家发展和改革委员会等共同出台《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》,确立多点执业的概念，即医师多点执业是指医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为[3]。《通知》还规定医师多点执业的资格条件、注册管理、人事管理和医疗责任等问题，进一步规范多点执业。

2017年《医师执业注册管理办法》施行，其中第十条规定：“在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称[4]。”

从2020年10月28日国家卫健委公布的数据看，2020年内多点执业医师增长4.5万名，增长率接近21%，多点执业医师总数达到26万名，而2019年末中国执业医师人数为386.7万人，比例仅为6%左右，同时在其他发展中国家多点执业现象则十分普遍，如泰国有超过69%的公共医师进行双点执业，孟加拉这一比例高达80%[5]。

3 多点执业发展意义

面对国内医疗服务供给总体不足和患者医疗需求不断上涨之间的矛盾、优质医疗资源地区分布不均的现状，医师多点执业是对缓解老百姓看病难问题的有力举措，也有利于推进医疗资源横向、纵向整合，推动组建新型医联体，多点执业制度为基层医疗机构带去更先进的医疗技术，同时为基层医疗机构引来更多的患者，是破解“看病难”医疗困境的有效措施。

此外，多点执业也可以使医院之间开始市场化竞争。医生可以根据薪资待遇、工作环境等因素自由选择医院，医院之间为了争夺医生展开竞争，垄断局面将相对减少，迫于竞争压力，公立医院管理机制也将得到改善，改变患者医疗困境，尽管多点执业可能让医生失去铁饭碗，但是将给医生带来体现自我价值、经济回报、工作条件回报等有利因素，医生的自由流动，也为中国积极推进医药卫生体制改革提供更大可能性。

4 多点执业限制因素

多点执业的落地实施并不像政策规定的那样理想，由于内外部多种限制因素，多点执业在国内发展举步维艰。

4.1 劳务风险国内公立医疗机构为典型的事业单位，这就意味着医院和医生的关系不是“雇佣与被雇佣”的关系，而是“管理与被管理” “依附与被依附”的关系，医生资格证书几乎都要上交给医院行政部门，若想进行多点执业，注册变更势必要经过院内批准，另外，国内医生大多数与医院签订全职合同，进行多点执业就意味着合同需要重新签订，重新明确权利和义务，但目前国内对此尚未有明确规范。

医生多点执业后，由于在院工作时间和精力的压缩，必然会影响医院工作安排学术科研进程，甚至导致患者外流，影响医院指标完成率，医院管理层为了避免这种局面，院内可能会通过一些内部公告和相关不成文约定，扣押资格证等形式限制医生在外执业，导致多点执业的政策合法性在医院内部大打折扣。

4.2 经济风险我国医疗行业薪酬受行业特殊性、事业单位体制、隐形市场、行政管制等多重因素综合影响。

在事业单位体制下，医生五险一金、工资绩效都由医院支出，如果医生进行多点执业，意味着合同重新签订和放弃编制，编制是医生薪酬的重要依据，有无编制薪酬悬殊，即“同工不同酬”[6]，此外体制带来的隐形福利如高额公积金、特殊补贴等也会随着合同更改而降低或消失。

在新的合同签订中也面临诸多问题，原先单位在执业过程中是否有获得分成的权利，具体分成的分配等并没有明确规定，市场上存在较大争议；与多点执业机构之间具体收入如何界定，无法具体量化，此外医生的收费还会受到科室、职称、地区等因素影响，因此在利益分配上存在极大操作和界定空间；医生可能会为了追求利益最大化，从而陷入道德陷阱。

4.3 法律风险在传统公立医疗体制下，医生隶属于医疗机构，因此无论是与患者建立的医疗服务合同关系，还是产生医疗责任后的侵权法律关系，均是医疗机构作为单位法人与患者建立，医生不会成为民事法律上的当事人。但多点执业后，原先患者和医疗机构的双边关系转变为患者、主体医疗机构、医生、多点执业医疗机构的多角关系，医生拥有民事主体身份，也就意味着在出现医疗纠纷时可能会面临被诉风险，医生和医疗机构的责任如何划分将成为重大问题。

4.4 政策风险国内医疗机构开展医疗技术诊治活动需要准入审核，多点执业医师在多点执业医疗机构中的医疗活动受限于机构的技术准入资质，导致很多成熟技术不能随着医师多点执业而在基层机构开展，如五官科、口腔科等对资质及设备要求不高的科室可以做到医师无需携带大型医疗器械就能检查诊治，但如胸外科、骨科等对设备技术要求较高的科室，医师难以在基层医疗机构的现有条件下进行完善的诊疗诊治。

5 推进我国医师多点执业的建议

5.1 完善管理制度

5.1.1 改革人事制度 2019年财政部、税务总局、中央宣传部联合发布的通知表示：经营性文化事业单位转制为企业，自转制注册之日起五年内免征企业所得税[7]。从事生产经营活动的事业单位，2020年前将全部转企改制，改革公立医院人事管理制度，改变医师依附医院的现状，通过健全上升通道及发展平台搭建，从长远看既有利于同工同酬的快速生根，也有利于医学人才的自由流动，多点执业医师在脱离与原执业机构的专属劳务关系后，必然会面临职称评定的难题，而职称评定社会化[8]，推动医务人员合理流动，可以促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，从而提高基层卫生服务能力，推动基层服务提质增效。

5.1.2 完善薪酬制度 多点执业医师与执业机构签订合同时可分为全职、兼职合同，责、权、利清楚统一，对多点执业范围的医师在其他机构进行的执业行为按照实际工作时间、工作量和工作业绩进行薪酬分配，与其原单位薪酬独立计算，原单位也可以通过合同对医师在院工作时间、科研产出等进行约束管理。

5.1.3 放宽准入门槛 如医联体建设、区域医疗机构合作等国家医改推动的试点工作中，放宽医疗技术按医院等级准入，提升基层医疗机构服务能力，扩大多点执业服务范围，从而缓解看病难的现状。

5.2 保障法律体系现在多点执业各地立法纷纷出台，互相都存在矛盾之处，所以完善地方立法及相关的配套措施，加强政策的灵活性，完善税收、薪酬等可能出现的法律纠纷涉及法条是当务之急。

有条件的医疗机构也可以建立专门的医疗风险管理部门，并配备医疗风险管理员。医疗纠纷发生时可以求助于该部门及专业的医疗风险管理员帮助解决。

5.3 加强信息化建设通过建立医师管理信息系统，运用信息化手段精简申报材料，缩短办理时间，优化注册流程；同时在注册过程中收集、整理和分析各种数据，有利于构建医师执业全过程、动态化和高效能的管理模式，提高医疗服务精细化管理水平。

5.4 加大监管力度多点执业的自由不能是无限度的，同时也要保证医疗质量和安全，因此，管理趋于规范化是发展之必然。

多点执业意味着要面对更多元的监管对象和处理更复杂的内容，所以，构建医疗机构执业监管评估体系非常有必要，并以构建医疗机构执业行为监管平台为基础，通过制定科学评估指标体系及相应的奖罚机制，从而加强对医疗机构的监管，规范操作。

5.5 推行政策宣导多点执业在国内仍是一个新兴概念，对于普通民众来说往往与“飞刀”“走穴”等概念相混淆，并且由于近些年来民营医院“XX系医院”盛行，民众抱有抵触心态。

政府加强宣传，既要通过传统的口碑或者报纸、广播、电视等传统媒体相传，也可以利用自媒体平台等互联网手段传播，同时医院也要对医师进行内部宣传，在对上海10家公立医院近400名医师的调查中，对《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 选择“非常了解”和“较了解”的医师仅占1.9%、13.8%[8]，政府在宣导上可以借助导向性文件进行内部传播。