产后抑郁的中医健康管理干预

李聪慧,周子娴,毕艺琼

(解放军总医院第二医学中心呼吸与危重症医学科/国家老年疾病临床医学研究中心,北京 100039)

产后抑郁(Postpartum depression，PPD)是指产妇在产后数周内出现的以情绪消极、自我评价降低、生活态度消沉为主要表现的心理障碍疾病。PPD 发病率较高，国外报道为 3.5%～33%，国内为3.8%～16.7%[1]。产后抑郁是一种常见的产后疾病，可持续整个产褥期，程度严重不仅影响产妇健康，对婴儿心智与身体发育也会产生消极影响， 对家庭和社会也会产生危害。目前，国内外对产后抑郁症的医学研究已经取得一定进展，但总体社会关注度并不高，甚至有人认为产后抑郁为正常的产后调整问题。

1 中医对产后抑郁的认识

产后抑郁在中医学中没有专属病名，属于“郁症”范畴。郁症可以考证的起源是《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》论述风火湿燥寒五气郁发所致病症的治疗方法，认为肝气郁滞的时候，治疗应当采用疏理肝气的方法；火热入血，损伤血络的病症，治疗应当快速发散火热；湿郁脾脏，脾气阻塞的病症，治疗则应当祛除湿邪，消除或疏通脾气；燥气盛行，肺气阻塞的病症，治疗应当宣泄或降泄肺气[2]。《灵枢·又问篇》认为心是五脏六腑的主宰，所以，悲伤、哀怨、愁苦、忧伤的情绪会牵动心神，心神不安就会使五脏六腑都受影响。《金匮要略·妇人杂症脉证并治》认为女性在怀孕的时候，常常悲伤哀痛，精神失常。《景岳全书·郁症》认为七情程度过重，刺激过于持久，超过机体的调节能力时，会导致情志失调，尤其是悲忧恼怒最易致病。并创立柴胡疏肝散与心理治疗疗法，为后世治疗郁症开辟新思路。隋朝《诸病源候论》是最早记载产后抑郁病因的医书。宋代《妇人大全良方》中较为全面地论述相关产后抑郁的病症，如“产后癫狂、产后狂言谵语如有神灵、产后不语、产后乍见鬼神”。

2 产后抑郁的中医健康管理研究进展

产后抑郁中医健康管理方面文献极少，在中国知网中只有三篇，其中两篇是中医参与的孕产妇健康管理效果，另一篇讨论的是在管理过程中，协作的方法。唐朴勤和丁霞(2015)对妇幼保健院中医管理组建立健康档案,进行孕前体质辨识,孕期及产后健康状况评估,针对体质类型和评估情况进行起居调养、药膳食疗、情志调摄、动静养生等中医指导,并对相关指标及执行情况进行记录评价，发现孕妇孕期体重增长异常率、先兆流产、妊娠贫血的发生率经过中医健康管理后明显低于不做管理的孕产妇，得出对孕产妇实施全程个体化、针对性的中医健康管理,加强认知及时干预,可有效控制并发症的发生,提高母婴生活质量的结论。丁霞等(2013)则是对2349例孕产妇进行中药干预，发现其妊娠恶心呕吐、妊娠便秘、妊娠贫血等改善率达85%以上,产后乳汁不足、恶露不尽、痔疮便秘等改善率均在95%以上。顾晶菁等(2016)则是对建立孕产妇中医健康管理协作组构建的模式进行阐述。

3 产后抑郁的中医健康管理干预

3.1 产后抑郁的中医治疗《宋·太平惠民和剂局方》中描出逍遥散具有疏肝解郁、养血健脾的功效，对缓解产后抑郁有一定作用。金元之前大多数医家持有“产后多虚”的观点，所以治疗产后抑郁大多以“补益”为核心。元代朱丹溪指出：“产后当大补气血，即有杂病，从末治之；一切病多是血虚，皆不可发表。”至明末清初有医家提出“祛瘀”亦是治疗产后抑郁不可或缺的环节。随着历代医家对产后抑郁的认识逐渐加深，对产后抑郁从单纯的“补虚”慢慢发展为“补虚”与“祛瘀”并重[3]。

现代医家在继承传统的基础上对产后抑郁的治疗有了新的进展。诸多医家对产后抑郁的认识更加多维度，而不是单一通过“滋补”来达到治疗效果。

宋立群[4]在治疗产后抑郁的过程中采用益气养血，健脾疏肝，辅佐以益肾、祛瘀化湿的方法，补虚的同时也要祛邪，化湿的同时也要扶正，活血却不消耗血，清热而不伤胃。常用归脾汤、 四逆散、逍遥散合甘麦大枣汤加减。王建生等[5]认为产后抑郁的主要原因是由于情志不畅,肝气郁滞,阴阳失调,虽然和心脏、肝胆都有关系，但是与肝胆关系更加密切，治疗宜选用小柴胡汤合甘麦大枣汤加减。

另外还有许多医家证实关于治疗产后抑郁的一些卓有成效的药理研究及中西药 结合研究。喜多敏明证实加味逍遥散能够有效应对患者急躁、易怒、不安等情绪，但同时对长期低沉、抑郁等情绪的见效较慢。王静怡[6]对逍遥散作了抗焦虑和抗抑郁的药理研究，发现其具有抗抑郁作用，另外，实验研究发现，逍遥散加味可选择性地作用于中枢儿茶酚胺能神经系统，并具有温和的雌激素样活性，而雌激素又可治疗产后抑郁[7]。

3.2 产后抑郁的心理干预产后抑郁症的病因多样，但一般来讲是由多个因素引起的，而这些因素也因人而 异，其中包括基因遗传；长期睡眠不足及疲劳；疝气；照顾婴儿时无从下手；体内激 素失调；妈妈或婴儿的药物副作用；自责心理；产后抑郁病史或其他疾病史；家人或 朋友关怀缺失及孤独症等。所以，合适的心理疏导对缓解病情有重要的作用。

杨谨等应用认知疗法对孕产妇进行SCL-90自评量表测评，对测试结果有抑郁倾向的产妇进行心理干预，结果显示认知疗法对于治疗妊娠期抑郁症，短期内效果显著。同时，邹文霞等用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)和相关危险因素在妊娠期各个阶段进行全程干预和筛查显示，干预后实验组的评分显著低于对照组和试验组干预前，也证实认知疗法在妊娠期各个阶段的干预能够改善孕妇产后抑郁的症状和提高其心理、生理和社会方面的生存质量。汤月芬等研究发现，孕产妇的丈夫接受心理干预可以帮助干预依从性好的孕妇预防产后的焦虑情绪。

传统中医学中常用的心理疗法包括情志相胜疗法、移精变气疗法、顺情随缘疗法、言语开导疗法、暗示疗法等。清代叶天士尤其重视心理疗法，提出移情易性来辅助治疗“七情之郁”。汪成书等[8]通过以心理治疗理论为基础，运用中医五行音乐疗法来治疗产后抑郁症，研究结果显示可明显降低抑郁相关因子，改善患者抑郁程度，促进产后康复， 提高患者生活质量。

管利文等应用中医“七情理论”护理干预，对经爱丁堡产后抑郁量表测评后有抑郁倾向的患者进行针对性指导，与患者充分有效沟通、交流，根据五行相克理论，用一种情绪调节另一种情绪，四周为一个疗程，一个疗程后，治疗组的汉密尔顿抑郁量表积分与对照组相比，有显著降低。

虽然心理干预在医学界应用还不太普遍，但产妇由于哺乳期的原因，难以采用服用药物等可能影响婴儿的治疗手段。故而，心理干预在治疗产后抑郁的临床实践中是最常见的一种方法。研究表明，心理干预和辅助药物疗法效果相似，而不管是患者还是医生都更多地倾向于选择心理干预。

3.3 加强与产后抑郁患者的沟通古代的祝由，就属于沟通方法之一。祝，是告诉的意思；由，是疾病的由来。可见，自古以来，言语开导与沟通聆听便受到重视。

中医认为，情绪方面的病症，应当采用情绪来治疗，针药达不到效果。其中胜与解的关系是:情志互通,主张以恬静快乐为根本来调节人的精神,这是以情治情的一种方法。“内经”上面也有记载。悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜优，思胜怒，根据五行相克理论，人的情志活动之间亦存在相互制约关系。医者利用这种关系，通过采用言行手段，故意激起患者某种情志变化，从而克服另一种病态情志的治疗方法，亦称情志相胜，又或以情胜情[9]。

《大医精诚》中提到“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”也就是说，医生要无欲念，无希求，首先表现出的是慈悲同情之心，不管贵贱贫富，老幼美丑，是仇人还是亲人，汉族还是少数民族，愚笨还是聪明，都当成自己的至亲来看待。传统的中医看病之前，常常默默谨记行为准则，以儒家思想中正平和、和善的心态面对病患。在诊疗过程中，应当保持严肃、认真、诚恳、同情的态度，与患者进行深入良好的心理沟通，多使用鼓励以及劝导的语言，时刻注意换位思考，取得患者的信任和依赖，讲究讲话技巧与方式，晓之以理，动之以情，对患者进行心理上的抚慰与开导，帮助患者体会到自己的个人价值与社会价值，感受到身边医生和家人朋友对她的关心和帮助，增强患者战胜疾病、回归生活的信心及勇气。

中医讲求中正平和，阴平阳秘，讲求取法自然，天人相应，而大自然最大的法则就是和谐。作为中医，要用和谐的心态和信念来引导患者达到心身和谐，由内而外改善患者的心理状态及躯体症状，是当代中医的基本功之一。

飞速发展的医疗技术使产后抑郁的治疗手段在不断进步，公众对于产后抑郁的认 识也不断加深，临床医生、研究学者以及提倡者对女性健康的宣传指导也让人们见证 并参与到这场重要的进步当中，但即使如此，在所生活的社区以及更大的社会中， 承受产后困扰的女性还是没有得到救助和改善，还有人将产后抑郁当作是人格缺陷，甚至有一些医生将产后抑郁误诊为正常的产后调整问题，这些都需要更加 深刻有价值的研究和疗法，从根源上改善女性健康问题。