知、信、行模式在临床护士肠内营养护理培训中的应用

王 汇,程 岚,周金花,赵家义

(1.海军军医大学第一附属医院护理处，上海 200433;2.海军军医大学第一附属医院呼吸科，上海 200433;3.海军军医大学第一附属医院营养科，上海 200433;4.海军军医大学第一附属医院全科教研室，上海 200433)

既往调查显示，我国住院患者中有30%～60%存在营养不良，需要给予营养支持治疗[1]。肠内营养(enteral nutrition,EN)因其具有提供胃肠自身营养，维持胃肠道正常生理功能等优点，现已成为营养支持治疗的首选方式。而据2018年一项针对中国116家医院EN使用情况调查结果显示，超过50%的患者在EN实施7天后其摄入量未达到目标需求量，其中缺乏个体化、规范化的EN执行方案是主要影响因素[2]。临床护士是EN治疗的主要执行者，因此加大对临床护士的培训至关重要。知信行模式(Knowledge,Attitude,Belief,Practice,KABP)是一种行为干预模式，“知”为知识、学习；“信”为信念、态度；“行”为行为、行动。它是将人类行为的改变过程分为获取知识、产生信念及形成行为三个连续[3]。本院于2020年1月成立EN护理培训小组，采用知信行模式对67名临床护士进行为期1年的系统培训，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象从全院共选取67名临床护士组成EN支持护理小组。准入标准：临床一线工作2年以上，大专及以上学历；对EN营养护理有浓厚兴趣，自愿报名参加；实施过10例以上EN相关护理操作。排除进修人员。该小组护士年龄20～40岁，平均年龄27.8岁；护龄2～17年，平均5.2年；学历：大专32人，本科35人；职称：护士24人、护师38人，主管护师5人。科室：内科20人、外科22人、专科13人，ICU 6人、急诊5人，儿科1人。

1.2 方 法

1.2.1 培训目标 通过培训使小组护士全面掌握EN相关知识，并有效规范全院所有临床护士的EN操作，从而保证住院患者EN治疗的有效实施。

1.2.2 培训方法

1.2.2.1 组建团队 培训团队由消化内科、胃肠外科、ICU和老年病科的4名护士长、3名营养师和1名消化内科医生共8人组成。年龄：32-45岁；文化程度：博士2人，硕士3人，本科3人；职称：高级职称6人，中级职称2人。根据自行设计的EN支持护士调查问卷结果，结合半结构式访谈法获取小组护士培训需求，制定培训计划，运用KABP模式进行培训。

1.2.2.2 具体实施

1.2.2.2.1 获取知识 以《营养管理护士临床手册》[4]《临床诊疗指南——肠内肠外营养学分册》[5]《成人营养经鼻胃管实施指南》[6]及《临床营养治疗典型案例解析》[7]《营养学》[8]等为教材，对小组护士进行为期1年的理论培训。具体包括：①营养学基础知识，②营养筛查与评定，③营养支持方式的选择与管理，④EN制剂的选择、配制与保存，⑤EN输注路径选择、管路维护，⑥EN并发症的预防和处理，⑦患者常见疾病的营养支持策略，⑧家庭营养支持的健康教育。理论培训每个月开展2次，每次3学时，全年共计72学时。培训结束前设置10 min的现场提问。培训结束对小组护士进行考核，以了解掌握情况。

1.2.2.2.2 形成信念 采用工作坊讨论方式进行。每月1次，每次3学时，共计36学时。每次讨论有1名营养师参加。由小组护士事先提交临床工作中EN实施的典型案例。通过汇报，提出实施过程中存在的疑难问题，商讨具体处理措施，追踪处理效果以及分享EN实施成功经验[9]。采用该方式培训使小组护士能够将理论与实践相结合，有效提高学习的积极性和主动性，并从内心深处意识到规范执行的重要性。主持人在讨论中起主导作用，要引导小组成员就提出的问题进行深入分析，结合所学知识进行思考，提出解决方案，不足之处营养师予以补充。讨论结束前主持人就本次讨论重点内容进行梳理和总结。通过上述培训实施，小组护士渐渐将EN规范实施的信念内化为自己的行为。

1.2.2.2.3 规范行为 ①制定EN相关操作流程并拍摄操作视频。依据EN指南规范要求，讨论通过后由培训小组组长总负责制定肠内营养鼻饲泵、留置鼻空肠管、留置胃及空肠造瘘管的护理操作流程，拍摄相关操作视频。先由4名护士长对小组护士进行相关操作的培训和考核，小组护士考核通过后再对本病区的全体护士进行培训，从而推动全院护士EN操作的规范执行。②开展EN相关情景模拟演示：全年共4次，每次3学时。培训小组老师事先根据临床EN执行过程中存在的问题编写好相关的情景剧情，挑选表演经验丰富的护士担任相应角色进行现场情景模拟演示，让小组护士通过观看及时发现并纠正存在的问题。③临床质控检查：对实施EN支持治疗的病区，严格按照常规落实每月1次的护士长一级质控、片区二级质控及每季度1次的护理部三级质控，及时发现并纠正临床执行过程中存在的不足。④培训小组现场督察：采用手机问卷星制作EN操作质控表单，在培训前后分别对临床护士EN执行规范性情况进行现场调查。督察人员为培训小组的4名护士长，每次随机调查医院70名实施EN支持治疗的住院患者。

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 比较培训前后小组护士EN知信行调查问卷得分 采用自行设计的EN支持护士知信行调查问卷，分别在2020年1月培训开始前和2020年12月底所有培训全部完成后对小组护士进行相关内容调查并分析结果。该调查问卷在参考《临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册》《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》《成人肠内营养支持的护理》等资料并结合临床护理实践自行设计，经过6名相关专家(其中2名护理专家、4名营养专家，均为高级职称，在相关领域拥有丰富的理论和临床实践经验)评估后确定问卷最终内容。问卷总Cronbach’s α 系数为0.85，重测信度为0.87。问卷内容包括三部分。①一般资料：包括年龄、性别、职称、工作年限、学历、科室。②营养知识方面：共计70题，总分100分，包括单选题55题，每题1分、多选题15题，每题3分。内容涉及营养筛查与评估、EN的管路途径和应用、EN制剂相关知识、EN操作的规范执行，EN常见并发症的预防和处理等。③态度行为方面共计12题。其中态度方面6题，总分值30分，采用Likert5级评分法：①完全不赞同；②不赞同；③赞同；④比较赞同；⑤非常赞同。行为能力方面6题，总分值30分，采用Likert5级评分法：①从来没有；②很少；③有时；④经常；⑤一直。问卷得分率计算为实际得分/满分。采用手机问卷星方式进行现场调查，匿名方式填写。67人均参与了调查，问卷有效率100%。

1.2.3.2 比较培训前后小组护士EN相关健康教育及科研开展 具体包括开展EN相关专题教育、核心期刊发表相关论文、申报院校级以上相关课题、获批国家相关专利、院品管圈交流获奖情况等。统计时间分别为2019年1月至12月及2020年1月至12月。

1.2.3.3 比较培训前后临床护士EN操作规范执行 采用自行设计的EN操作质控表单，手机记录检查情况。具体时间为2019年12月和2021年1月。

1.2.3.4 比较培训前后临床患者EN相关护理并发症发生率 相关并发症为喂养管堵塞、机械性并发症、腹胀、腹泻、误吸。采用电子病历EN护理并发症传报系统进行传报。统计时间分别为2019年11月至2020年1月及2021年1月至3月。

1.2.4 统计学处理 采用软件SPSS 21.0进行统计分析，计量资料符合正态性分布，利用独立样本t检验进行分析；不符合正态性分布的，利用秩和检验进行分析；用均值±标准差(x±s)表示。计数资料采用卡方检验进行分析，用例数n以及百分比%表示。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

培训后小组护士EN知信行调查问卷调查得分明显高于培训前，差异具有统计学意义，具体见表1；培训后小组护士EN 相关专题健康教育及科研开展情况明显高于培训前，差异具有统计学意义，具体见表2；培训后临床护士EN执行规范率明显高于培训前，差异具有统计学意义，具体见表3；培训后临床患者EN相关护理并发症发生率明显低于培训前，差异具有统计学意义，具体见表4。

表1 培训前后小组护士知信行问卷调查得分比较

表2 培训前后小组护士相关宣教及科研开展情况比较

表3 培训前后临床护士EN规范执行情况调查结果比较

表4 培训前后临床患者EN相关护理并发症的发生率比较

3 讨 论

3.1 临床护士EN知识亟待提高临床护士作为EN支持治疗的主要执行者，全面掌握相关知识对确保患者EN的顺利实施及降低相关并发症的发生尤为重要。但国内外诸多的研究结果显示，护士对EN相关知识缺乏，对EN支持治疗过程中出现的并发症重视不够。本研究培训前相关问卷调查结果显示，小组护士对EN理论认知平均得分率仅为63.65%，态度信念平均得分率为77.07%，行为能力得分率为75.00%。调查分析发现小组护士普遍存在以下问题：意识到EN规范执行对促进患者早日康复的重要性，认为有必要建立规范化流程和培训；但大部分护士EN理论知识掌握不佳，工作中只是被动执行医嘱，缺少对相关问题的思考和主动学习意识。因此，需要通过全面系统的培训加以提高，确保EN支持治疗的顺利实施。

3.2 采用知信行模式有效提高培训效果

3.2.1 有效提高小组护士对EN的认知水平 知信行模式是一种行为干预模式，扎实的理论知识是基础，行为改变是其最终目标，而理论知识转化为行为需要外界的干预和自身态度的转变。该培训模式有效弥补传统培训中重培训结果而忽略培训对象的内心体验。此次培训依据问卷调查中小组护士在EN知识方面存在的不足，结合临床实际护理工作中存在的问题，培训内容设置针对性强。采用理论培训、工作坊讨论、情景模拟演示等多种方法综合实施，传授理论知识的同时激发小组护士主动参与到EN的护理管理中。采用工作坊个案讨论的形式使护士由被动执行医嘱转变为积极主动参与，并能够及时在临床工作中发现问题，努力探讨解决问题的方法和措施。通过情景模拟演示进一步强化护士对EN护理操作规范执行重要性的认知。培训后小组护士知信行问卷调查认知平均得分率提高至87.79%，态度信念平均得分率提高至85.83%；表明护士对EN的认知水平有明显提高。

3.2.2 有效提高小组护士健康教育能力和科研水平 小组护士在充分掌握EN相关理论知识的基础上能够及时将所学的知识运用于临床，做好患者及家属的健康教育，帮助其解决治疗过程中存在的问题，进而及时进行经验总结，书写发表相关论文。培训中临床个案讨论方式的学习也让小组护士们学会采用品管圈手法有效解决EN实施过程中存在的问题。

3.2.3 有效提高临床护士对EN操作的规范执行 根据实际需求及时制定EN相关操作流程，拍摄EN相关操作视频并对小组护士予以培训和考核。通过实施全院EN三级质控检查，及时了解规范执行情况。对检查中存在的问题进行分析，做好质量持续改进，问题集中的病区做好重点督导。培训后问卷行为能力方面调查及临床EN规范执行情况调查结果显示：临床护士对EN执行过程中定时冲洗管路，监测胃残余量，定时听诊肠鸣音，严格无菌操作，床头抬高30度以上等EN操作要点的实施均明显提高。患者EN相关护理并发症的发生率较培训前显著降低。表明该模式培训有效提高全院临床护士对EN操作的规范执行，确保患者EN的有效实施。

3.3 培训中有待改进的方面本次培训仅仅是针对护士群体实施，仅从护理的角度发现问题、解决问题。而临床营养支持治疗工作的有效开展更大程度上需要多学科团队成员之间的密切合作，包括及时筛选出需要营养支持干预的人群、制定个体化营养支持方案、执行规范化操作，及时预防解决营养支持过程中出现的问题，做好营养指标的监测及带管出院患者的延续管理工作等。探讨多学科合作提高患者营养状况的干预模式将是接下来工作的重点内容。