我国研究型医院建设思考

王 君,丁 陶,戴志鑫,王露尧,吴 强,刘 源

(1. 海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室,上海 200433；2. 海军军医大学卫生勤务学系,上海 200433)

国家“十四五”规划提出，要全面推进健康中国建设，坚持基本医疗卫生事业公益属性，深化医药卫生体制改革，改善我国不平衡不充分的医疗发展现状。我国研究型医院建设将面临新的机遇和政策环境，进一步梳理研究型医院建设过程中存在的问题与困难并提出相关的建议，对于新时期研究型医院建设具有重要意义。

1 现实背景

1.1 研究型医院的理论背景研究型医院的理论旨在促进临床型医院向研究型医院发展，从低水平的横向式发展，向高层次的立体式发展，其中转化医学是研究型医院的实质。许多大型医院以研究型医院为目标，加大医院的科研投入，但是实践中忽略人才和经费的边际效应。医院的科研人员主要依靠临床的医务人员，单一地增大科研力度，只会让医务人员承担更多医疗以外的压力，压缩临床的精力与经费，科研的产出与预期也有一定的差距。研究型医院的建设内涵是从“看病难”到“看难病”的转化[1]。通过临床实践和基础医学的结合，不断突破医疗瓶颈，治愈更多的疑难疾病。

1.2 我国医疗服务建设现状我国已步入人口老龄化社会阶段，医疗卫生服务需求快速增长，在医疗服务及体系建设上还存在一定的问题。一是人民群众对健康服务的需求无限性和医疗资源和服务提供的有限性的矛盾，我国医疗水平尚不能满足人民群众对健康服务的需求。根据世卫组织公布的数据显示，2020年中国新发癌症病例457万例，死亡病例300万例，并呈上升趋势[2]；药物的不良反应、药物禁忌不明确等亟待研究；风湿类疾病只能进行控制却并未彻底治愈；阿兹海默症依然未了解其发病机理，危害人类生命安全。二是医疗资源分布不平衡，中西部地区的医疗资源水平低，东南部沿海地区的医疗资源集中，但是内部仍然存在区域不公平性。根据国家统计数据显示[3],2019年，我国每万人拥有卫生技术人员数为73人，每万人拥有城市卫生技术人员数111人，每万人拥有农村卫生技术人员数为50人。珠三角地区内部卫生资源配置的泰尔指数逐年上升[4]。三是我国分级诊疗制度仍在建设阶段，并没有形成合理的就诊格局，患者仍集中在三甲公立医院，主要原因是基层的医疗机构无法提供相应的诊疗和健康服务。四是我国的医疗科研在国际上的竞争力不足，高精尖的医疗器械和顶尖的科研人才与国际顶尖水平还有差距。这些问题都是研究型医院建设面临的重要现实问题，对研究型医院的发展具有重要影响。

2 存在的问题

2.1 研究型医院概念还不够明晰虽然“研究型医院”公开提出的时间较早，但其与“创新型医院”、“学习型医院”、“学院型医院”等概念界定不明确，后期理论建设完善较为薄弱，与其他类型医院概念存在一定的重合和类似。国外对于研究型医院的研究报道不多，也没有明确的概念和特征界定，通常是将临床和科研兼优的顶尖医院划分为研究型医院。衡量研究型医院的标准和原则等相关理论并不完善，一般将提高临床诊疗水平、促进转化医学和循证医学发展、催生高水平人才和成果的大型医院作为研究型医院发展的基本特征，但是评价标准并不明确和具体，存在概念不清、界限不明的情况，给研究型医院建设造成一定的困难。

2.2 研究型医院建设路径不完善国外研究型医院的代表约翰·霍普金斯医院以大学为依托，融合科研、教学和治疗，并处于美国医疗行业的前列；美国麻省总医院是美国哈佛医学院的教学医院，拥有世界级的医疗力量和强大的研究实力，是美国开展临床试验项目最多的医院。波士顿的长木医疗区汇聚19家医疗和学术机构，引领医院向研究型医院发展。与此同时，我国综合性大学医学院、研究所及医院不断联合组建转化医学研究机构，例如上海交通大学与阿斯利康公司建立创新中心，展开基因的转化医学研究；复旦大学生物医学研究院依托附属医院，成立出生缺陷研究中心；中南大学湘雅转化医学研究中心引领基础研究向医学临床应用的转化。不同医院对研究型医院建设都立足于本院实际探索，有的大学和附属医院合作进行转化医学研究，有的与大型药企达成合作意向进行研究。但是向研究型医院转型发展，实现研究型医院的建设路径并没有统一的标准。一方面，研究型医院建设投入不足，仅是医院内部进行改革，难以结合国家政策和现有的其他医疗资源进行建设；另一方面，研究型医院定义和标准没有统一，医院在转型时目标不明确，导致研究型医院建设路径难以完善。

2.3 公立医院改革存在困难公立医院应不以盈利为目的，为全民提供基本医疗服务。但当前，我国医院主要通过收入补偿医疗支出，导致医院自身利益与其公益性相悖。根据国家卫健委公布的数据[5]，截至2020年10月底，我国公立医院1.2万个，民营医院2.3万个。公立医院总诊疗人次达22.4亿人次，民营医院4.2亿人次。三级医院病床使用率为79.5%；社区卫生服务中心为43.4%；乡镇卫生院为52.1%。虽然公立医院数量约为民营医院的一半，但是接诊人次却超过民营医院的五倍。而与基层医疗机构相比，大型医院的病床使用率高于社区卫生服务中心和乡镇卫生院。公立医院拥有大量的医疗资源，虹吸效应不断加强，导致我国基层医疗机构“无病可看”的情况加重，分级诊疗推进更加缓慢。此外，我国公立医院发展模式和目标存在一定的偏离，公立医院发展盲目无序扩张，注重硬件设备、院区面积等指标而忽略医疗技术、科研创新和人才培养的软实力发展。研究型医院的建设不能简单地增加科研与教育的比重，应该与分级诊疗结合，激活基层医疗机构的活力，让普通门诊和住院患者下沉到基层医院，才能促进公立医院向研究型医院成功转型。

2.4 医教研相关资源分配不合理医院的科研工作等任务主要由科室医生在医疗服务和教学任务完成后进行。医生主要职责和任务是救治患者，难以有更多的精力和时间投入到科研。因此，医院的科研能力进一步被削弱。但由于科研项目申报、论文发表和职称评审、收入挂钩，医务人员从事科研更多的是一种“不得不做”的心理，处于一种被动状态，没有内生动力主动积极做科研。这与客观上临床教学工作压力大，科研资源分配少也有关系。人才是研究型医院建设的重要组成部分，既关系到研究型医院教育培养也关系到科研的产出能力，建设一支高水平有科研积极性的人才队伍是研究型医院建设的重要任务。

2.5 中医药相关研究不足国家中医药管理局发文要求，中西医并重发展。但除中医医院以外，公立医院对中医科室的发展并不重视，科研水平较低，医疗服务主要在保健、康复等辅助保健治疗上。一些社区医院等基层医疗机构提供的中医医疗服务层次低、质量良莠不齐，中医的科研投入更少。公立医院向研究型医院发展时，中医药相关研究相对不足，尤其是中医医疗技术的革新、中医医疗设备的创新。中医药的发展一直处于劣势，如果通过研究型医院建设一批顶尖研究型中医院将大力提高中医药的临床使用率，并有利于中医药的发展。

2.6 医院业务管理相关机制缺失2015年，国务院发布《公立医院改革指导意见》，要求破除以药养医机制，除中药饮片外取消药品加成。但经过实践发现，单一地降低药品收入并不能解决医疗费用高的问题。首先，公立医院改革重点在于医疗服务方面，对于科研改革并不重视。其次，将科研成果转化为经济效益盈利与公立医院公益性相悖。因此，虽然公立医院向研究型医院转型有利于医院发展，但管理机制的缺失导致科研收益低、成果转化难等问题。管理机制的缺失还体现在医院财务、法务、成果署名、科研费用使用等方面。随着国家医学中心及国家区域医疗中心(含综合和专科)的建设，公立医院向研究型医院转型势必要与其他研究机构或卫生机构合作，合作过程中产生的法律关系、费用使用、劳务合作等方面都需要相关管理层次的配套措施进行风险规避。这在医院内部无法完成，需要国家和政府制定相关的法律和条例进行规范。

3 主要对策

3.1 加强顶层设计和建设路径构建研究型医院建设依托分级诊疗和公立医院改革，从国家、区域、医院和基层医疗不同层面进行机制构建。特别是顶层设计，从上至下制定和完善目标和方向。明确研究型医院的内涵、发展目标以及建设路径。根据国内外研究型医院建设经验，可依托高层次大学建设研究型医院，例如约翰·霍普金斯医院和美国麻省总医院，利用大学的科研成果和人才培养进行临床治疗和科研产出；没有大学依托的医院，例如梅奥诊所，自身设立医学院，研究生毕业后可选择继续做住院医师；部分医院作为医疗集团，建立医疗聚集区，共享医疗资源和科研成果，增强医院间的交流，例如长木医疗区模式。研究型医院注重医疗、教学和科研并重发展，应该从这三方面分别进行目标设置，便于医院执行与考核。加快研究型医院纳入标准的建立，选取不同综合医院和专科医院进行研究型医院的试点工作，使研究型医院的建设规模化、系统化，并对医院转型所面临的困难进行梳理，设置目标细则，构建科学评价体系，逐步完成研究型医院从理论到实践的发展，形成明确的建设路径，避免长期处于定性研究和个例研究为主的局面。

3.2 加快医联体、医共体建设2017年4月26日，国务院办公厅颁发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[6]，明确要求基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。构建医联体、医共体结构有利于缓解三级医院的医疗压力，从而促进医院向科研和医疗并重发展的模式转变。单一地强调公立医院注重科研，忽视公立医院的医疗压力，难以解决公立医院向研究型医院转型。只有将公立医院向研究型医院转型过程中释放出的医疗压力通过医联体、医共体的建设进行分担，才能促进研究型医院快速转型发展。

3.3 新技术助力医院转型互联网+医疗是医疗行业发展的趋势，研究型医院需要利用新技术进行建设。互联网+研究型医院建设，有助于远程诊断发展，减轻诊疗压力；其次，互联网5G的发展，让互联网远程手术和多方会诊更加成熟，不再是概念上的构想，而且在实践中也有更多的发展空间；互联网+研究型医院可以加速研究型医院科研成果转化和分享，促进医疗、科研和教学并重发展。人工智能和物联网的应用加速研究型医院建设转型。清华大学成立医工交叉研究院，其第一附属医院与企业合作开展人工心脏等基础和应用研究，并与国外大学合作人工智能诊断复杂性心律失常的医工结合项目，挖掘临床需求[7]。人工智能将大力提升研究型医院就诊能力，患者利用网络和可穿戴设备全程全领域全方位地接受健康服务；大数据分析可将患者检查结果进行深度学习，提升医学研究和诊断服务层次；物联网可优化医院管理，例如广东省中医院设立智慧药房，通过信息系统与药房结合，减少患者等待时间，提高就诊效率。

3.4 加大中医药相关研究在公立医院向研究型医院转型过程中，应注重中医药技术的发展和运用，加大对中医药的科研投入和产出，避免在研究型医院建设中出现偏重西医的问题。促进研究型中医医院建设，有实力的中医医院加大中医人才的引进，与中医院校加大人才培养的密度，增加中医科研的产出。

3.5 完善医疗行业管理机制和制度研究型医院的建设从表面看是三级公立医院的发展转型建设，从宏观角度分析，研究型医院的建设不仅涉及医疗卫生体制改革、药品流通、医疗保险制度改革，而且研究型医院建设还将影响区域的医疗布局，加强区域内和区域间的各级医疗机构的合作和管理。因此，完善医疗行业整体的管理制度，从人员、资金、资源使用、成果署名等各方面进行改革，创新管理理念，改善研究型医院建设的外部环境，研究型医院的建设才能更加顺利与畅通。