上海三级综合医院与康复机构间转诊

钱明平，彭 程，滕宏飞，胡龙军，张 戟*

(1.上海市第十人民医院医务处，上海 200072；2.静安区卫生健康委员会医政科，上海 200070)

上海市三级综合医院与康复疗养机构间已经初步建立康复患者的转诊机制，提供分级康复服务，减少疾病致残对家庭和社会的负担，但存在康复资源分布不平衡和分级康复落实不到位情况，影响患者康复疗效。本文通过调研上海市三级综合医院与康复疗养机构间康复患者转诊现状，总结经验和不足，提出对策建议，推进实现健康中国。

1 康复和转诊现状

1.1 国外康复患者转诊部分发达国家大力发展康复疗养服务，社保部门按基层社区卫生服务中心辖区人口数，将医保资金分配给社区，由社区主导安排患者在大医院和社区医疗机构间就诊，在减少伤残发生率、提高患者生活质量、节约医疗费用、降低社会负担等方面，经济和社会效益明显[1-2]。美国现有心脏康复体系包括社区健身机构、社区和大型医院分级康复模式，在减残、减负方面获得成功[3]。

1.2 中国康复患者转诊现状我国现有8 300万残疾患者，其中肢体残疾人口超过2 400万，每年约新增200万脑卒中患者，到2030年，脑卒中患者将超过3 000万，残障人口迅速增长，大量的失能者和残障患者需要全流程康复医疗服务。

通过落实分级诊疗、畅通转诊和急慢病分治，提高医疗资源的利用效率。康复医疗服务体系已经基本形成，但三级综合医院和康复医院之间的双向转诊并不理想，存在“医疗顶端优势”现象。

1.3 上海市康复患者转诊现状

1.3.1 康复医疗事业快速发展 2019年上海发布《关于推进健康上海行动的实施意见》，要求合理配置康复资源，建立三级医院与康复机构双向转诊机制，推进社区康复，开展全人群、全生命周期的残疾预防，落实残疾预防和治疗行动计划。

1.3.2 康复医疗人才和学科快速发展 上海市有3所院校开设康复医学博士或硕士授予点，5所院校开设康复医学专业，康复医师培养已纳入住院医师规范化培训。建立康复治疗质控管理体系，加强岳阳医院康复医学专业国家临床重点专科建设，神经康复等康复医学重点学科得到发展，康复医学先进适宜技术项目得到推广，科技创新能力不断提高。

1.3.3 区域医联体等方便转诊 上海规划实施58个医疗服务圈和55个区域医联体，三级医院引领二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构参加医联体和医疗中心建设，康复护理、社会办医机构等参与医联体建设，提升区域医疗服务能级。“新华-崇明”、“华东-静安”等多个三级医院-区卫健委医联体建设取得重要成果，形成基层首诊、上下联动、双向转诊的分级康复医疗模式，医联体和医疗服务圈为康复学科的合作提供载体。

根据国家《建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》，上海市在静安、徐汇、宝山和松江四个区开展康复医疗服务体系试点工作，建立康复患者在三级医院和康复专科医院、社区卫生服务中心间的双向转诊、分级康复医疗机制。华山医院永和分院和上海市杨浦区老年医院等6家二级综合医院转型为康复医院，“华东医院—静安区康复医疗联合体”的“政府领导、部门配合、医疗机构主体参与、实施行业管理”康复医疗服务管理体制初步形成，解决患者康复难的问题。

2 康复转诊存在问题

2.1 康复医疗资源不足现有三级医院康复场地小、床位少，康复专科医院数量不足，二、三级医院和1/3以上的社区卫生服务中心设有康复科，但人才培养机制不够完善，医疗服务补偿机制欠合理、康复服务周期较长、医务人员劳务价值不突出，导致康复人员数量不足，结构不够合理，服务能力有限。中医康复在部分医院为二级科室，缺乏独立自主性，加之人才和绩效分配影响，运动疗法、理疗等现代康复治疗项目开展较少。

2.2 康复转诊机制需要完善三级医院医疗资源集中，康复任务较重，大医院出于自身利益考虑，不希望康复患者向外转出，康复医疗机构数量不足，水平参差不齐，患者对综合医院的品牌技术依赖度较高，对康复专科医院和基层医院的康复技术水平心存疑虑，很多患者直接从三级医院转往社区，二级机构康复功能得不到有效发挥。

国家卫生健康委在2013年公布《脑卒中等8个常见病种(手术)康复医疗双向转诊标准(试行)》，明确不同康复病种双向转诊标准，由于激励约束和考核机制政策缺乏，缺乏明确的转诊程序以及医保等保障措施的支持，造成转上容易转下难，使患者得不到早期康复干预，导致康复治疗不足，影响功能恢复效果。

2.3 康复医疗服务社会认识需要加强社会对临床治疗与康复治疗结合的重要性认识不足，部分医务人员和患者忽视早期康复甚至术后康复的重要性，患者术后或度过急性期，医生不对后续康复进行建议，患方也缺乏康复意识，产生“重治疗、轻康复”现象，严重影响患者康复效果。

3 建议和对策

发达国家为康复患者全流程诊疗提供参考，社会制度、医疗保障体系不同，但发展社会康复体系目标一致，中国特色的社会主义制度提供制度保障，上海作为中国各项事业发展的排头兵，在康复患者的转诊方面总结丰富的经验，通过完善制度、考核和信息化建设等，提高康复转诊效率，助力实现健康中国。

3.1 增加康复医疗资源供给

3.1.1 政府主导 多元发展 政府主导，明确康复医疗服务事业的发展方向和目标，将康复医疗事业系统化发展纳入到医疗卫生发展规划。统筹康复医疗资源配置，鼓励优质社会资本多形式、多渠道进入康复医疗服务领域，鼓励三级医院和社会资本采用共同合作的形式建设康复专科医院，构建不同所有制医疗机构竞争合作的氛围，鼓励康复医师多点执业。

鼓励高等院校设置康复医学相关专业，扩大招生规模。完善康复理论与实践课程体系，开设物理治疗学、作业治疗学等专业，编制适宜三级康复的培训教材与操作指南。紧跟科技进步，注重与临床学科、生物医学工程和信息技术结合，提升康复技术水平。

3.1.2 完善医保、物价配套 加强考核 调整康复医疗服务的收费标准，能够真实反映康复医务人员的技术价值，通过完善医保支付方式和政策，促进患者在综合医院和康复医院合理分流，促进双向转诊。建立综合医院和康复医院双向转诊的利益平衡机制，增加医保延伸支付的范围和额度，鼓励患者尽早转入康复医院，合理利用区域康复资源，缓解大医院住院压力，同时减少患者负担。

考核三级医院康复学科辐射带动、资源下沉、基层康复服务能力提升等因素，重点考核康复患者双向转诊落实情况。加强对考核结果的科学利用，将考核结果与评优评先和人事任免等挂钩，作为医院管理考核和医务人员职称晋升、绩效分配等的重要依据，让医院和医务人员积极参与到康复医联体工作中。

3.1.3 加强康复医师培养和学科建设 重视康复医学教育，开展各种形式的康复医务人员上岗培训、康复医学科及亚专科的系统培训，加大继续教育力度，加强培训基地建设，持续开展住院医师规范化培训，发挥中医康复优势，扩大康复从业人员队伍，落实多点执业，提升核心康复技术水平。

发挥三级医院康复医学科的支撑作用，加强康复临床重点专科建设，建立为患者提供早期、专业的康复诊疗服务的康复医疗场所，完善设备设施、人员调配和工作制度，发展康复医学诊疗新技术，制订行业技术规范[4]。建立以康复医师为主导的康复诊断评估机制，鼓励以三级医院康复医学科为纽带组建或联合康复专科医疗机构协同发展。

结合具体康复医疗服务实际需求，根据全市康复医疗机构资源的分布，在有条件的专科康复医院和市级医学中心的康复科基础上，完善转诊体系建设，建立数家集康复医疗服务、科研与教学一体的康复医学全流程示范平台，形成示范化基地、康复医学人才培养基地、康复适宜技术输出基地和康复转化医学学科孵化基地。

3.2 完善康复转诊机制

3.2.1 推进医联体和学科联盟建设 建设智慧康复体系 三级综合医院整合康复专科医疗机构和社区医院康复资源，建立医联体和学科联盟，完善内部分工协作机制，推动双向转诊[5]。市区两级政府落实建设主体责任，加大资源投入，合理布局规划区域性医疗中心建设，三级医院要通过医联体实现优质康复医疗资源下沉，将康复专科建设向基层延伸，提升康复医疗服务的能级。

加快互联网医院、互联网+建设，打造智慧医疗升级版，实现医疗康复服务资源信息公开，方便网上转诊和跨医联体转诊。支持各级医疗机构在确保医疗质量和信息安全的前提下，运用互联网技术为患者在线提供部分康复服务、随访管理和远程指导，实现患者居家康复。

3.2.2 规范康复医疗分级诊疗服务 以国家2013年《脑卒中等8个常见病种(手术)康复医疗双向转诊标准(试行)》为依据，以神经康复和骨科康复等康复学科为重点，逐步建立不同病种的康复干预流程指南和临床路径，制订上海康复病种转诊标准，为康复医疗整合形成顺畅统一的转诊体系奠定基础。

明确不同类别和层级康复医疗机构的医疗定位，实现分阶段和分层级康复理念，构建结构完整、分工明确的疾病治疗、治疗后康复的康复服务体系，三级医院康复医学科主要承担早期和急性期功能障碍者的康复治疗，专科康复医院承担中后期康复，基层社区负责康复患者回归社会和家庭以后的维持性训练。

3.2.3 加强社区康复医疗服务体系建设 推进家庭康复 加强社区卫生服务中心康复医学科建设，提高科室建设、设备配置水平。社区卫生服务中心通过改建、新建等方式，改善服务环境，建立标准化的康复医疗服务平台，加强康复人员队伍建设和培养。制定社区卫生机构提供康复医疗服务的目录，做好适宜康复技术的遴选与推广，建立并推广上门康复医疗服务[6-7]。

对康复功能进行充分评定，精准界定康复和护理的不同阶段，建立康复医疗机构与护理照护机构间的转诊机制，探索开展基层医疗卫生机构的延伸康复服务，包括养老机构和居家照护的患者。

3.3 提高全社会康复意识多种形式宣传康复服务的重要性，树立“大康复”理念，丰富康复内涵，深化全社会的康复意识，认识到康复的医疗和社会双重属性，构建支持康复医学发展的氛围，让全社会认识到康复服务将成为整个医疗服务体系中不可或缺的后续环节，早期规范康复可以减残、治残，利国利民。