系统性红斑狼疮合并分枝杆菌感染1例

赵艳花,黄紫航

1.昆明医科大学第二附属医院石林天奇医院检验科,云南昆明 652200；2.广东省潮州市中心医院检验科，广东潮州 521000

系统性红斑狼疮(SLE)患者需要长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂来控制病情，由于其免疫功能受损，易发生细菌、真菌、病毒等感染[1]，其中分枝杆菌感染率近年来呈增高趋势，并且SLE患者感染后往往缺乏典型临床表现、实验室检查和影像学特征，临床医生一般在常规治疗欠佳后通过病原学检查明确诊断，这个时期医学检验科的医务人员已经接触到具有潜在风险的患者标本，增加了职业暴露的风险。本研究就昆明医科大学第二附属医院石林天奇医院收治的1例SLE合并分枝杆菌感染患者的诊治过程报道如下。

1 临床资料

患者,女,49岁，8年前无明显诱因出现全身关节疼痛，以右侧膝关节为甚，于昆明医科大学第二附属医院石林天奇医院就诊，既往有高血压史。查血小板减少，抗ENA抗体谱中的抗SS-A/Ro60阳性、抗心磷脂抗体阳性，溶血4项：直接抗人球蛋白试验阳性，外周血可见狼疮细胞，诊断为SLE。

2019年10月25日无明显诱因出现反复发热，最高体温39.8 ℃，伴少量咳嗽、咳白痰入院。实验室检查：白细胞计数(WBC)4.4×109/L，血红蛋白(Hb)116 g/L，血小板计数(PLT)119×109/L,中性粒细胞比例(NEUT)71%,淋巴细胞比例(LYMPH)18.3%,红细胞沉降率(ESR)30 mm/h,降钙素原(PCT) 0.12 μg/L,C反应蛋白(CRP) 31.53 mg/L,抗结核抗体(-)，血细菌和真菌培养(-)，伤寒试验(-)。胸部X线片示右中肺野中外带可见小片状模糊阴影，考虑右肺感染，建议治疗后复查，以除外其他病变及进一步检查。CT示双肺纹理增多，紊乱，右肺上叶见片状密度增高影，右肺尖及左肺下舌段少量纤维灶，双肺尖炎性小结节。经头孢噻肟钠/舒巴坦钠+左氧氟沙星抗菌治疗后无发热、咳嗽出院。

2019年12月13日无明显诱因出现右侧腰背、髋部疼痛1周入院。实验室检查：WBC 2.9×109/L,Hb 112 g/L,PLT 113×109/L,NEUT 73%，LYMPH 13.2%,CRP 58.6 mg/L,ESR 21 mm/h。胸部X线片示右上肺后段可见小片状模糊阴影，双肺门影欠清晰。经泼尼松、来氟米特等治疗后疼痛症状较前缓解，监测体温发现低热，但患者坚持要求出院。

2020年1月20日因反复出现腹泻10 d，3～4次/天，为黄色稀便，便中带血，自觉发热，1周前出现右侧髋、骶部疼痛入院。查体：体温40.0 ℃，血压119/56 mm Hg，近期体质量无明显变化，全身淋巴结未触及、无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率 64次/分，律齐，右侧4字试验(+)。实验室检查：WBC 9.0×109/L,Hb 110 g/L,PLT 198×109/L,NEUT 92.3%,LYMPH 1.6%,ESR 50 mm/h，CRP 86.15 mg/L,大便常规潜血(±),大便培养未见明显异常，PCT 6.12 μg/L，结核T细胞斑点试验结果(-)，肺炎衣原体抗体(+)。入院胸片显示肺纹理增多模糊，右中肺叶可见斑片状模糊影，双肺门影欠清晰，考虑右肺感染的可能。胸部CT与2019年10月25日比较：(1)右上肺斑片影较前吸收减小，双肺多发小结节较前明显增多，考虑肺部感染，待排结核，待排SLE肺部浸润；(2)纵隔多发小淋巴结显示。髋关节磁共振(MR)提示由系统性红斑狼疮引起，查狼疮抗凝物及自身抗体等指标提示病情处于活动期，临床给予抗感染、免疫抑制剂治疗后右侧髋、骶部隐痛较前明显减轻，无腹痛腹泻，但仍有反复发热，无咳嗽、咳痰等不适，最高体温39.9 ℃，伴畏寒、寒战，复查血常规显示：中性粒细胞和CRP仍明显升高。Hb和PLT下降明显。2020年2月3日胸部CT与2020年1月21日比较：(1)右上肺斑片影较前增大，双肺弥漫性小结节较前明显增多，可能为狼疮性肺炎或肺部感染。(2)纵隔多发小淋巴结显示。给予头孢他啶、硫酸阿米卡星、注射用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，效果欠佳，多次血培养未见细菌和真菌生长。入院后反复发热，经抗细菌、抗真菌、抗病毒联合治疗后，PCT检测结果下降，但影像学检查体征明显加重。进行新型冠状病毒核酸检测，结果(-)。2020年2月5日仍有发热，自觉胸闷气促、胸闷明显，间有头晕，关节疼痛明显好转，无咳嗽咳痰、胸痛等不适，查体双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿啰音。复查血常规：WBC 4.2×109/L，RBC 3.2×1012/L,Hb 83 g/L,NEUT 97.5%,LYMPH 1.1%;血气分析：氧分压(PO2) 59.9 mm Hg,二氧化碳分压24.5 mm Hg,全血乳酸4.88 mmol/L,酸碱度7.46,丙氨酸氨基转移酶86 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶74 U/L,清蛋白27.5 g/L,碱性磷酸酶518 U/L,总胆汁酸18.41 μmol/L,前清蛋白118.6 mg/L,钾2.79 mmol/L,钠137.4 mmol/L,ESR 76 mm/h；免疫8项：抗链球菌溶血素O 45.8 U/mL,类风湿因子6.2 U/mL,CRP 195.69 mg/L,免疫球蛋白G(IgG)6.96 g/L,IgM 0.29 g/L,补体C3 1.45 g/L,补体C4 0.549 g/L；血细胞形态学检查：WBC未见明显增减，粒细胞比例高，部分粒细胞胞浆上颗粒增粗，可见空泡变性和杜勒小体，淋巴细胞比例低。成熟红细胞形态大小不一，红细胞体积小，中心浅染区扩大，未见血类寄生虫，提示细菌感染；骨髓形态学检查：粒系增生明显，部分粒细胞胞浆上颗粒增粗，可见空泡变性，全片见较多成熟组织细胞，可见吞噬细胞吞噬血小板、有核红细胞和白细胞现象。考虑感染伴嗜血现象形态学骨髓象，不排除噬血细胞综合征形态学骨髓象。临床考虑诊断为：(1)多脏器功能不全；(2)SLE;(3)肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征;(4)肠道感染;(5)低蛋白血症;(6)电解质紊乱。病情危重转入重症监护室治疗,纤维支气管镜检查并肺泡灌洗液涂片查找抗酸杆菌4+，请外院会诊后转院接受治疗。

2 讨 论

本例患者确诊SLE 8年，并长期服药治疗。5个月前因反复发热，伴咳嗽、咳痰，经抗感染治疗后症状好转。3个月前因右侧腰背、髋部疼痛入院治疗后症状好转，但检测体温有低热。1个月前出现腹泻、发热，最高体温 40.0 ℃，右侧髋、骶部疼痛,临床给予抗感染、免疫抑制剂治疗后症状好转，但仍有发热，多次血培养、细菌培养和真菌培养(-)，但影像学检查和实验室检查均提示感染严重，且经抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗后效果欠佳，后经纤维支气管镜检查涂片查找抗酸杆菌4+，提示患者继发分枝杆菌感染。昆明医科大学第二附属医院石林天奇医院检验科将瑞氏染色后的骨髓涂片脱色后，再进行抗酸染色，显微镜1 000倍油镜下观察，在骨髓小粒和吞噬细胞内均找到抗酸阳性的分枝杆菌，说明患者骨髓内也有分枝杆菌感染。

由于SLE患者血清常有自身免疫系统异常,导致自身应对病原体的抵抗能力较差,并且治疗过程中需使用糖皮质激素、免疫抑制剂[2]，进一步降低了患者的免疫抵抗能力。有研究指出，当出现淋巴细胞,尤其CD4+T细胞严重减少时需要高度警惕机会性感染发生[3]。我国是结核病发生的高流行地区，SLE患者中活动性结核的发生率明显高于普通人群。有报道指出，SLE患者贫血与糖皮质激素的日均剂量及活动性结核的发生相关[4-5]。此外，近年来有研究报道，SLE患者继发非结核分枝杆菌感染的发病率越来越高，非结核分枝杆菌可侵犯全身脏器和组织，以肺最常见，其临床症状、X线片所见很难与肺结核区别[6-7]。有研究指出，对非结核分枝杆菌进行血培养是一项敏感性较高、操作简单、价格低廉的诊断方法[8]，建议除做普通细菌培养外，宜加做分枝杆菌培养检查。

本例患者主要症状为发热，存在明显贫血和低蛋白血症，ESR、超敏C反应蛋白水平升高，WBC无明显增减，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低，且反复住院进行激素和免疫抑制剂治疗。经抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗后效果欠佳，但影像学检查和实验室检查均提示感染严重，因此，当结核T细胞斑点结果阴性时不能排除结核分枝杆菌感染。临床需要考虑排除分枝杆菌感染，这与国内研究报道相似[9]。大多数非结核分枝杆菌对常用抗结核药物天然耐药，播散性非结核杆菌病常病情重，病死率高，因此，及时诊断和治疗对改善患者预后至关重要[10]。昆明医科大学第二附属医院石林天奇医院为基层医院，尚无法开展分枝杆菌的培养鉴定和聚合酶链反应进行明确诊断，但通过肺泡灌洗液涂片和骨髓中查找到抗酸染色阳性的分枝杆菌，并结合病史，分枝杆菌感染诊断成立。期望通过此病例报道给临床诊疗活动提供参考和帮助，建议一线的医务人员在日常检验工作中要做好个人有效防护，提高职业防范危险意识；检验后的样品、器材、污染物品等，要按照有关规定严格消毒后处理，对患者的血液、体液等标本严格按照医疗废弃物要求进行处理，以期减少分枝杆菌的医源性感染、医院内感染、实验室感染和扩散。