NAs序贯/联合Peg-IFN治疗慢性乙型肝炎临床治愈的进展和挑战

高晓红 成妮 曹姣姣

HBV感染呈世界性流行[1]，据最新数据统计，目前全球约有2.57亿慢性HBV感染者，我国慢性乙型肝炎新发人数仍持续在100万以上，要实现2030年消除病毒性肝炎的目标任重而道远。有研究表明HBV感染不仅可以增加肝癌风险，还可以增加其他癌症的发生率，例如胃癌、胰腺癌等[2]。据统计达到临床治愈的慢乙肝患者与从未治疗的慢乙肝患者相比5年肝癌累积发生率从15%降至1%，由此可见慢乙肝患者发生肝癌的机率随着治疗效果的提高逐渐减小[3-5]。2019版慢乙肝防治指南对于慢乙肝的治疗更加积极，将临床治愈和降低肝癌的发生与死亡作为主要治疗目标。在目前尚无根治新药推出阶段，多数研究发现将核苷(酸)类似物(NAs)和聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)两种作用机制不同的药物序贯/联合应用可提高治疗效果，2019版指南也指出对于NAs经治的慢乙肝患者中的优势人群可联合Peg-IFN-α达到临床治愈。但由于缺乏大样本研究，该方案的人群选择、用药时机及具体序贯/联合方法、疗程等细节没有统一标准，所以需进一步研究将治疗方案最优化，让更多患者受益。该文就NA序贯/联合Peg-IFN方案提出以来的临床疗效及进展作一综述。

一、临床治愈是理想治疗目标，目前NAs序贯/联合Peg-IFN治疗是唯一有限途径。

随着人们对慢乙肝的不断研究，其治疗效果及治疗目标也不断提高，从“基本终点”到“满意终点”再到“理想终点”步步为营，努力实现消灭病毒性肝炎的终极目标。目前慢乙肝治疗的理想终点为临床治愈，主要包括HBsAg和HBV DNA的阴转、伴或不伴HBsAb的出现，肝脏各项生化指标的恢复及组织病变的改善。其中最难攻克的是HBsAg的阴转，因为HBsAg与体内cccDNA有很好的相关性，而体内cccDNA是HBV持续感染的关键，所以耗竭体内cccDNA清除HBsAg是至关重要，目前各项研究结果显示NAs序贯/联合Peg-IFN治疗可以有效降低HBsAg水平，使其彻底清除，达到临床治愈。

二、NAs序贯/联合Peg-IFN治疗的理论依据

研究显示对于慢性乙型肝炎实现临床治愈的途径有两种，一种为在保留感染细胞的情况下应用直接抗病毒药物抑制病毒复制[6]，清除病毒，例如NAs。另一种则是利用免疫调节药物使CHB患者抗病毒免疫功能恢复，从而清除病毒及其感染的肝细胞，例如Peg-IFN。临床研究显示以上两种途径联合可将抗病毒效力最大化，是实现临床治愈的重要通路。

NAs靶向作用于HBV逆转录酶，可以抑制病毒复制，快速降低HBV DNA载量，但不能有效抑制cccDNA产生。HBeAg转阴率低，应用48周时HBsAg的清除率≤3%[1]，疗程长且疗效不够持久，随着疗程增加，其耐药率也增加，停药后50%～70%可出现病情恶化，有研究显示连续单用NAs治疗大概需52年才可清除HBsAg，需长期甚至终身应用[7]。

干扰素在调节机体免疫功能的同时又发挥直接抗病毒作用，一方面诱导机体的免疫反应，增强免疫活性细胞的功能，加强清除病毒的效力。另一方面与干扰素受体结合后产生的多种抗病毒蛋白，可抑制HBV DNA的复制及转录等重要环节[8-11]，例如研究发现其在HBV转基因小鼠中可加速pgRNA降解和核心颗粒的衰退；在体外和在HBV感染的人源化小鼠中进行的研究表明，IFN-α可以通过诱导cccDNA小染色体结合的组蛋白的表观遗传修饰来降低前基因组和亚基因组HBV-RNAs的水平[12]。由此可见，IFN-α通过靶向cccDNA转录直接导致病毒抗原量(HBeAg、HBsAg)的下降。与此同时江水清等[32]研究表明IFN-α2b不仅可降低PBMC和血清HBV DNA还可改善局部炎症反应，恢复肝功能。与NA相比，双重作用，疗效持久，HBsAg、HBeAg转阴率高，有限疗程，低耐药。但干扰素疗效有个体差异性，不良反应明显、禁忌证多。目前用于CHB治疗的主要是Peg-IFN。

研究显示核苷(酸)类似物和干扰素联合不仅仅是作用机制上的协同互补，在Janssen等[13]研究中发现与拉米夫定单药组的患者相比，接受Peg-IFNα-2a联合拉米夫定的患者在治疗结束时具有YMDD突变者较少，这一现象表明Peg-IFN-α可降低随着NAs疗程增加，耐药率的上升。Thimme R等[14]研究显示慢乙肝患者多数体内存在免疫系统的紊乱，而在慢性感染过程中，机体的先天性和适应性反应的功能改变可能会导致抗病毒反应的有效性受到限制。如在慢性HBV感染期间免疫系统的两个手臂，NK细胞和CD8+T细胞通常是功能失调的，通过NAs和干扰素任何一种治疗都只能部分恢复。而联合治疗有效恢复NK细胞和CD8+T细胞的功能，使机体在抗病毒的同时免疫重建。同样程海军等[15]的研究结果认为由于慢乙肝患者体内Th1细胞和Th2细胞的水平发生变化，平衡失调，机体细胞免疫防御功能减低，使得HBV感染持续存在。而在张如幸等[16]研究中发现ETV联合Peg-IFNα-2a治疗可以提高患者体内血清IFN-α水平，降低IL-10水平，免疫防御功能增强的同时还可缓解肝纤维化。

三、NAs序贯/联合Peg-IFN治疗的临床疗效

序贯/联合方案于2010年左右被提出，经过不断的临床实验研究，现已经获得多数学者的认可，有研究显示经序贯/联合方案治疗的慢乙肝患者整体的HBsAg清除率接近30%，而表面抗原低水平的优势人群HBsAg清除率高达80%。因为目前对于序贯/联合方案尚无统一的指导标准，因为其治疗人群、治疗方法、治疗时间等不同治疗效果也参差不齐。

(一)不同基线表面抗原水平的临床疗效 Chan HLY等[17]研究显示对接受恩替卡韦治疗5年左右的慢性乙型肝炎患者序贯聚乙二醇干扰素α-2a治疗48周，在随访至72周时发现基线HBsAg <1 500 IU/mL、<500 IU/mL的患者HBsAg阴转率依次为20%、50%，由此可见基线HBsAg水平越低患者治疗后获得临床治愈的概率越大，基线HBsAg水平定量可作为序贯/联合治疗获得临床治愈的重要预测因素。同样HAN MF等[18]研究对于NA经治的HBsAg <3 000 IU/mL的慢乙肝患者序贯联合Peg-IFNα-2b治疗96周时HBsAg阴转率为21.21%～27.78%，与前者研究中基线HBsAg <1 500 IU/mL的HBsAg阴转率接近，表明基线HBsAg<3 000 IU/mL可能用来临床判定优势患者的指标之一。相同的一项真实世界研究[19]，恩替卡韦序贯联合聚乙二醇干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，其结果指出与恩替卡韦单药治疗相比，序贯联合治疗组的患者的HBeAg血清转化率及HBsAg清除率更高，基线HBeAg <200 S/CO和HBsAg <1 000 IU/mL以及第12周HBsAg下降≥0.5 log10 IU/mL的患者在序贯联合治疗第48周时可获得最高的HBeAg血清转化率(92.31%)和HBsAg丢失(83.3% )，同时建议根据HBsAg动态水平来指导治疗。New Switch研究[20]中以NAs经治获得部分应答的慢乙肝患者为研究对象，给予序贯Peg-IFN48周或96周治疗后，分别获得14.4%(22/153)及20.7%(31/150)的HBsAg清除率，远远超过了NAs或Peg-IFN单药治疗。同时数据经分层处理后显示基线HBsAg<1 500 IU/mL且治疗24周时HBsAg<200 IU/mL的患者治疗结束后可获得较高的HBsAg清除率。以上结果均进一步说明基线HBsAg水平和治疗过程中HBsAg动态水平对于序贯/联合治疗临床疗效的影响，与2019版临床治愈专家共识中给出的意见一致。

(二)不同基因型的临床疗效 目前，尚不清楚HBV病毒基因型是否能像慢性丙型肝炎基因型一样可以预测慢乙肝的治疗反应。研究[1]显示所有基因型对NAs的反应通常是一致的，而对干扰素α目前有研究显示HBeAg阳性的患者应用干扰素治疗，A型与B型的应答率较高。Lau GK等[21]研究表明在所有基因型中，HBeAg血清学转化通常是一致的，在接受聚乙二醇干扰素α-2a单一疗法的患者中观察到基因型A的HBeAg血清转化率更高，但由于其样本中基因型A的人数非常少，所以结论尚存争议。同样在Zhu S等[22]的最新研究中也观察到了这种趋势。而我国主要以基因型B和C型为主，且乙肝基因型检测在临床中应用较少，所以目前对于基因型预测序贯/联合治疗方案的研究尚需进一步验证。

(三)特殊人群的临床疗效 张希顺等[23]以恩替卡韦应答不佳慢乙肝患者为研究对象，恩替卡韦联合普通干扰素治疗48周后发现对照组和用药组的HBeAg 阴转率(6.67%，33.33%)、HBsAg 消失率(0%，10%)和HBsAg血清学转换率(0%，6.67%)均具有统计学差异。同样的岳伟等[24]研究也显示对于NAs耐药者，此方案依然有效。陈新月教授[25]曾以NAs 应答不佳/耐药的慢乙肝患者为研究对象，分NAs+NAs组和NAs+Peg-IFN组，结果示NAs+Peg-IFN组不仅在HBeAg血清学转换方面具有优势，同样在HBsAg下降方面具有不可思议的效果，且发生HBsAg阴转的均位于NAs+Peg-IFN组，综上研究结果提示NAs序贯/联合Peg-IFN的治疗方案同样可作为挽救方案适用于NAs耐药/应答不佳的患者，且疗效优于NAs+NAs的疗效。

妊娠为干扰素使用的绝对禁忌证，而对于产后患者是否可以使用NAs序贯/联合干扰素治疗尚无结论。Lu Junfeng等[26]进行了一项前瞻性的研究，将68例孕期接受替比夫定行母婴阻断的产妇分为两组，观察组为分娩后ALT≥ULN 2倍，HBeAg滴度下降≥20%以上或HBV DNA下降≥2log10以上者共30例，给予Peg-IFNa-2a联合ADV治疗；未达到以上标准者为对照组共38例，给予停用LdT随访观察，96周时观察组的HBsAg清除率高达26.7%(8/30)；结果让人惊喜，猜测可能与患者孕期及产后免疫状态的变化有关，在产后免疫系统重新激活时，给予NAs联合干扰素治疗可“乘胜追击”达到临床治愈。

多项研究[25]显示儿童的抗病毒效力优于成人，特别是经干扰素治疗其HBsAg清除率可高达70%，随着年龄的增长抗病毒治疗的应答率逐渐降低。一项关于免疫耐受的慢性乙型肝炎儿童随机对照研究[26]结果显示，干扰素联合LAM序贯抗病毒治疗可显著提高免疫耐受儿童血清HBV DNA、HBeAg阴转率和HBsAg阴转率。据统计[25]我国每年约50 000例感染HBV的新生儿出生，其中90%可发展为慢性乙型肝炎。虽然目前没有关于儿童抗病毒治疗的指导意见，但各项研究结果均表示儿童阶段是临床治愈的优势时期，对于合适人群应该抓住机会，尽早实现临床治愈。

对于非活动HBsAg携带者(IHCs)，处于免疫控制期，但仍有免疫激活的可能，且HBsAg阳性仍有发生肝癌的风险。而单用NAs治疗，发生HBsAg血清学转换的机率与自发清除率相当，所以临床上对于IHCs抗病毒治疗较少。Li GJ等[23]研究入选144例IHCs，分为对照组和实验组，实验组中根据HBV DNA<20 IU/mL与否分别采用PEG-IFNα-2a和PEG-IFNα-2a+阿德福韦酯治疗，实验组与对照组在治疗48周时HBsAg清除率分别为29.8%和2.4%，在96周时为44.7%和2.4%差异明显，此研究首次证实NA序贯/联合Peg-IFN治疗对于IHCs的有效性，表明NA序贯/联合Peg-IFN的治疗方法同样适用于IHCs，使其获得临床治愈，从而减少肝硬化及肝癌的发生。而曾庆磊等[29]一项关于IHCs的最新研究显示对于HBsAg水平极低的非活动性HBsAg携带者接受短期48 W的聚乙二醇干扰素α-2b治疗其HBsAg清除率可达93.8%,因为其入组患者HBsAg <20IU/mL，水平极低，所以单用干扰素就可获得93.8%的HBsAg清除率。

(四)不同序贯/联合方式的临床疗效 对于序贯/联合方案，尚无统一的用药方法，有初始联合、序贯“加用”和序贯“换用”等，同时NAs和Peg-IFN-α的种类较多。在一项多中心，开放性研究[20]中对于NAs经治患者采取序贯“换用”Peg-IFN-α的方法进行治疗48周或96周，研究结果表明既往NAs种类及治疗前HBeAg是否阴转与治疗48周/96周结束时HBsAg的清除率无关，而接受治疗时间的长短与治疗结束时HBsAg清除率及治疗结束后的持续学病毒抑制有关，在此研究中治疗结束后维持病毒学抑制的比例96周组显著高于48周组(48.7%∶34.6%，P=0.0146)。同时将治疗时间从48周延长至96周可使上述额外约50%的患者获得HBsAg清除，达到临床治愈。序贯与联合的争议不断，有些学者认为[20]序贯方案经过后期干扰素的介导可在HBsAg清除后安全停药，而联合方案因为有NAs参与，突然停药可能导致病情复发，所以序贯优于联合，但与此结论相反的是一部分研究显示序贯和联合的HBsAg清除率相当，但联合治疗的复发率更低。针对此问题，尚需大量的研究予以解答。

(五)联合乙肝疫苗接种的临床疗效 近期关于治疗性乙肝疫苗接种对慢性乙型肝炎临床治愈的影响的相关研究也不计其数，韩国一项研究[30]对NAs、Peg-IFN-α和常规乙肝疫苗三种治疗方案联合/序贯的有效性及安全性进行了评估。将111例血清HBV DNA<20 IU/mL且定量HBsAg(qHBsAg)<3 000 IU/mL的NAs经治患者随机分为3组：E+sVIP组[ETV+Peg-IFNα-2a (在48周内每周180 μg)+连续HBV疫苗接种(第52、56、60和76周时分别接种)]；E+cVIP组[ETV+Peg-IFNα-2a+HBV疫苗接种(第4、8、12和28周时分别接种)]；对照组(仅ETV治疗)，以HBsAg清除为主要指标，在治疗第48周时E+cVIP组和E+sVIP组的HBsAg转阴率相当，尽管E+cVIP组在Peg-IFN治疗期间还同时接种了乙肝疫苗，而在100 W后发现三组的严重不良反应发生率未见差异，而E+cVIP组和E+sVIP组的HBsAg清除率分别为16.2%，5.4%，这一现象表明NAs联合Peg-IFN-α序贯乙肝疫苗治疗可提高慢乙肝患者的HBsAg血清清除率，这可能与Peg-IFN治疗期间会导致B细胞功能障碍，从而干扰治疗性疫苗接种的效果，而Peg-IFN治疗结束后序贯乙肝疫苗可以继续增加序贯免疫的疗程有关。[29]与此同时有研究表示乙肝疫苗的接种还可提高HBsAb的水平，增加HBsAg的血清学转换率。

(六)NAs序贯/联合Peg-IFN治疗获得临床治愈的持久性 多项研究表示临床治愈后还可发生复发，如HBsAg复阳或HBV DNA复阳，New Switch研究中对于NAs序贯Peg-IFN治疗后获得HBsAg清除的患者进行了继续48周的随访，结果显示70%的患者在停药48周后持续应答，而部分未保持应答的患者48周内HBsAg复阳，但HBsAg定量均≤10 IU/mL，未见病毒学复发。在谢尧等的研究中发现病毒学复发多数发生在临床治愈结束后的48周内，同时发现HBsAg复发与巩固治疗<12周及基线HBsAb的水平有关。总体来说临床治愈后患者的复发率较低，目前对于临床治愈复发患者可进行短期的巩固治疗，使其再次达到临床治愈。而对于如何提高临床治愈患者的持续性临床治愈率及如何且何时预防及处理复发尚需进一步探索。

四、结论

总上，无论是理论还是临床疗效均表示出NAs序贯/联合Peg-IFN治疗的优势，NAs序贯/联合Peg-IFN治疗的方法主要用于优势人群追求临床治愈，上述结果表明HBsAg水平可作为判定优势人群的标准之一，而各项研究[31]结果统计显示HBsAg水平≤1 500 IU/mL的人群比例占所有慢乙肝患者将近50%左右，甚者可高达70%，这一统计结果显示优势人群不是一小部分人群，数量巨大。我们应尽可能普及推广让所有有望达到临床治愈的患者获得治愈，同时对于有强烈彻底治愈诉求的患者可尝试“晋级治疗”，如以HBsAg水平作为标准，对HBsAg≥3 000 IU/mL的高病毒载量的人群尝试给予一阶段(48周/96周)的NAs序贯/联合Peg-IFN治疗，在第一阶段结束后HBsAg≤3 000 IU/mL者则为晋级成功人群，可继续NAs治疗一段时间(如6个月)为下一阶段的序贯/联合治疗做准备，“步步为营”势必达到临床治愈。与北京佑安医院陈新月教授提出的“定目标，不定疗程”的新思考模式相似。除此之外，NAs序贯/联合Peg-IFN治疗还可作为挽救方案适用于NAs耐药/应答不佳的患者，对于儿童及进行母婴阻断后应答效力好的产妇也同样适用，同时在非活动HBsAg携带者中也可实现临床治愈。我们尚需对NAs序贯/联合Peg-IFN方案进一步探索，让更多患者获益达到临床治愈，同时对于获得临床治愈的患者密切随访，观察其预后情况。