原发性肝癌系统治疗新进展

李友炳 江家骥

原发性肝癌(HCC)发病率位居中国恶性肿瘤第四位，死亡率第三位，中国每年新发HCC占全球55%左右,根据中国肿瘤登记中心发布的全国恶性肿瘤的发病情况，HCC的发病率为28.71/10万[1-2]。中国HCC患者生存率较低，5年生存率低于15%，手术是早期HCC的首选治疗方法，但中国HCC的早期诊断率较低，约20%，大部分患者确诊时已为中晚期，无手术的机会，按照《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》HCC分期标准，CNLC-Ⅱa及Ⅱb患者中位生存时间为2～3年，CNLC-Ⅲa及Ⅲb患者中位生存时间为1年晚期HCC 预后不良，与缺乏有效治疗密切相关，自2007 年索拉非尼获批用于治疗CNLC-Ⅲ期HCC以来，10余年来多数临床研究以失败告终[3-6]。而瑞戈非尼、仑伐替尼、卡博替尼、雷莫芦单抗及纳武利尤单抗等在临床研究中取得成功，为HCC 系统治疗提供了新的选择和方向，本文回顾近10 年来有关HCC 的大型临床研究数据，分析晚期HCC治疗现状和未来研究方向。

一、分子靶向治疗

过去的几十年里，分子生物学的发展使学者们对肿瘤发生、发展过程中的分子机制有了更深入的了解,这为开发分子靶向药物提供了机会,这些靶向药物可以抑制肝癌组织中失调分子的异常,也成为治疗肝癌的重要手段之一，分子靶向药物治疗是针对HCC发生发展过程中的关键大分子，包括参与HCC发生发展过程中的细胞信号传导和其他生物学途径的重要靶点，通过阻断肿瘤细胞的信号传导，来控制其基因表达和改变生物学行为，或是通过强力阻止肿瘤血管生成从而抑制肿瘤细胞的生长和增殖，发挥抗肿瘤作用[7-8]。由于血管生成在HCC发生发展过程中起着关键作用，比如最重要的VEGF及其他的血管生成途径，因此开发有效的抗血管生成药物是目前抑制HCC发生发展的重要机制之一。

(一)索拉非尼 抗血管生成的多酪氨酸激酶抑制剂(TKI)是第一个靶向的系统性治疗药物，于2007年被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗晚期HCC。索拉非尼通过阻断生长因子的各种受体酪氨酸激酶(包括VEGF、PDGF和c-Kit)来显示其抗肿瘤活性，从而抑制Raf/MEK/ERK 介导的信号转导。SHARP 和 Oriental的两项全球Ⅲ期随机对照试验显示出索拉非尼能显著提高进展期HCC患者的总体生存率[7，9-10]。在SHARP研究中， 索拉非尼组平均总生存期为10.7个月，而对照组总生存期为7.9个月(HR：0.69；P<0.001)。中位症状进展时间在两组间无显著差异(索拉非尼组4.1个月，对照组4.9个月，P=0.77)。索拉非尼组常见并发症为腹泻、消瘦、手足皮肤反应和低磷血症。

(二)伦伐替尼 伦伐替尼(Lenvatinib)也是一种多靶点酪氨酸酶抑制剂，其主要靶点包括VEGFR、FGFR、PDGFR、RET和KIT，具有抗血管生成作用。2017年，Kudo等[10]公布仑伐替尼对比索拉非尼一线治疗晚期HCC 的Ⅲ期临床研究结果，该研究纳入了954 例HCC患者，患者随机接受仑伐替尼(体质量≥ 60 kg ：12 mg/d；体质量<60 kg：8 mg/d)或索拉非尼(400 mg，Bid)治疗，两组患者年龄、性别、肝功能等基线水平差异无统计学意义。结果显示，仑伐替尼组患者OS不劣于索拉非尼组(13.6 个月比12.3 个月)，达到非劣效标准，而仑伐替尼在PFS 方面显著优于索拉非尼(8.9个月比3.7个月，P<0.0001)。仑伐替尼组ORR 也明显更高(24.1%比9.2%，P<0.0001)。仑伐替尼最常见的不良反应包括高血压(42%)、食欲减退(32%)、腹泻(39%)及体质量下降(31%)，其不良反应可耐受。该研究证实仑伐替尼治疗HCC 的远期疗效不劣于索拉非尼，近期疗效优于索拉非尼。亚组分析发现，对于亚洲HCC患者，仑伐替尼组患者OS 显著长于索拉非尼，提示亚洲HCC 患者是仑伐替尼的优势人群。目前欧洲、美国、韩国、日本以及中国相继批准仑伐替尼一线治疗晚期HCC 的适应证。

(三)瑞戈非尼 多年来，索拉非尼治疗失败后的二线治疗探索十分困难，多项Ⅲ期临床研究均以失败告终，包括抗血管小分子靶向药物布立尼布、mTOR 抑制剂依维莫司、VEGFR-2 单克隆抗体雷莫芦单抗(REACH 研究)等。瑞戈非尼成为索拉非尼失败后首个二线治疗HCC 有效的药物，它是一种口服、起源于索拉非尼的多靶点抑制剂，其作用于血管内皮生长因子受体1-3、TIE2、c-Kit、RET、野生型或V600突变的B-RAF、血小板源性生长因子受体和成纤维细胞生长因子。通过阻断参与血管生成、肿瘤发生、转移的靶点和靶向抑制肿瘤免疫蛋白激酶的活性，可有效抑制HCC的侵袭性生长和晚期HCC转移。I期研究初步肯定了其安全性，推荐后续研究的剂量为160 mg/d，连用3周休1周。在随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验中，与索拉非尼相比，瑞戈非尼的总生存期明显延长，而索拉非尼-瑞格非尼序贯疗法可延长总生存期至26个月，且在晚期HCC患者中，使用索拉非尼-瑞格非尼序贯疗法可以获得与经导管动脉化疗栓塞术治疗中期HCC相似的效果[10-12]。瑞格非尼能够延长经索拉非尼治疗失败后晚期HCC患者的OS，其安全性和耐受性与瑞格非尼的已知情况一致。

(四)卡博替尼 HGF/c-MET 通路在HCC 发生、发展中占有重要地位，阻断HCC 细胞表面c-MET 可延缓肿瘤进展，可作为HCC 治疗的靶点[13]。卡博替尼能够抑制血管内皮生长因子受体1-3及MET和AXL等受体靶点，这些作用靶点与HCC进展和索拉非尼耐药的发生密切相关，然而c-MET 抑制剂Tivantinib二线治疗c-MET 高表达HCC患者的两项Ⅲ期临床研究均失败，研究者开始质疑c-MET 是否为HCC 的驱动基因之一。一项探索Cabozantinib治疗既往系统治疗失败的HCC患者的Ⅱ期试验，取得了较为满意的结果：患者中位PFS为4.2个月，其中有5%(2/36)为PR，12周的DCR为68%，基线中AFP异常的患者有38%(10/26)AFP下降超过50%；最常见的3/4不良反应是腹泻(17%)、手足综合征(15%)和血小板减少(10%)。Cabozantinib对比安慰剂二线治疗晚期HCC患者的Ⅲ期临床研究(NCT01908426，CELESTIAL)也正在进行中[14]。

二、免疫治疗

近年来，随着对肿瘤免疫逃避和免疫耐受相关机制的研究，肿瘤免疫治疗进展迅速，特别是免疫检查点(checkpoint)抑制剂，如Nivolumab(抗PD-l单抗)、Ipilimumab(抗CTLA-4单抗)和Pembmlizumab(抗PD-1单抗)，已经在恶性黑色素瘤及非小细胞肺癌等恶性肿瘤治疗获得成功[15-16]。程序性细胞死亡受体-1(PD-1)及其配体的作用机制为程序性细胞死亡配体1与T淋巴细胞表面的PD-1蛋白结合抑制T细胞的增殖与活化，诱导抗原特异性T细胞凋亡，通过调节T细胞功能抑制自身免疫进而导致机体免疫系统对肿瘤细胞免疫失活和免疫逃逸[17]。而阻断程序性细胞死亡配体1与T细胞表面的PD-1蛋白结合，可以减轻免疫抑制的同时增强肿瘤特异性T细胞的活性。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)是一种跨膜蛋白，属于免疫球蛋白超家族。CTLA-4主要表达于活化的T细胞表面，构成免疫受体酪氨酸抑制基序，免疫受体酪氨酸抑制基序与配体B7-1/B7-2结合后可使T细胞活性受到抑制进而导致肿瘤细胞发生免疫逃逸。而CTLA-4阻断剂可以抑制CTLA-4 与B7-1/B7-2结合，促进B7与刺激性受体CD28结合，恢复T细胞活性进而提高机体的抗肿瘤能力。HCC的发生与发展与炎症和免疫密切相关，因此免疫检查点抑制剂也是晚期HCC可行的治疗手段，相关临床研究也取得不错的结果。

(一)纳武利尤单抗 纳武利尤单抗(Nivolumab)是临床第一个用于治疗HCC 的PD-1 单克隆抗体，一项关于晚期HCC 的Ⅰ/Ⅱ期临床研究(Checkmate 040)纳入了262 例晚期HCC 患者[18]，其中80 例未经索拉非尼治疗，182 例索拉非尼治疗失败的患者，试验分为剂量爬坡组(48 例，0.1～10 mg/kg，每2 周1 次) 和剂量扩增组(3 mg/kg，每2 周1 次)。剂量爬坡组ORR 为15%，显示出良好的安全性，达到最大耐受剂量，25% 的患者出现3/4 级不良反应，3 例(6%)患者出现严重不良反应，主要不良反应包括乏力、皮肤瘙痒、腹泻。剂量扩增组患者有效率达20%，其中未经索拉非尼治疗患者ORR 达22.5%，索拉非尼耐药者达18.7%，其中7例患者完全缓解。两组患者总DCR 达63%，一线治疗患者中位OS 达到28.6 个月，超过了索拉非尼序贯瑞戈非尼；二线治疗中位OS 达15 个月。这是在所有前期临床研究中从未达到的疗效，基于此FDA 优先批准Nivolumab 用于晚期HCC 二线治疗。纳武利尤单抗治疗HCC的Ⅲ期临床研究(CheckMate459)，治疗组给予纳武利尤单抗治疗，对照组给予索拉非尼治疗[19]。743例进展期肝癌纳入了该研究，入组前所有患者均未接受过任何全身系统治疗，患者随机分配入治疗组及对照组，治疗组(371例)每两周接受240 mg纳武利尤单抗，一次性给药。对照组(372例)予索拉非尼400 mg，2次/d。 主要终点是总生存期(OS)。与索拉非尼相比，纳武利尤单抗组在OS上虽然显示出改善的趋势(Nivolumab 16.4个月，索拉非尼14.7个月)，无统计学意义。 12个月和24个月的中位OS率纳武利尤单抗和索拉非尼分别为60%和37%及55%和33%。 纳武利尤单抗中位PFS为3.7个月，而索拉非尼为3.8。纳武利尤单抗总应答率ORR为15%，高于在索拉非尼的7%。与索拉非尼相比，Nivolumab表现出更好的安全性，较少的3/4级治疗相关不良事件。

(二)帕博利珠单抗 帕博利珠单抗(Pembrolizuamb)是另一种抗PD-1单克隆抗体，FDA批准对晚期肝癌经索拉非尼治疗失败的患者先前治疗索拉非尼可以给予帕博利珠单抗治疗。在其Ⅱ期临床研究中(KEYNOTE-224)，评估了帕博利珠单抗的疗效和安全性[20]。在104例晚期肝癌患者中，先前用索拉非尼治疗。 该研究表明，帕博利珠单抗的ORR为17%，中位PFS为4.9个月，中位OS为12.9个月。 但与Checkmate 459一样，帕博利珠单抗三期临床研究KEYNOTE-240也未得出阳性结果，提示Nivolumab及Pembrolizumab单药疗效仍需提升[21]。

(三)曲美木单抗 曲美木单抗(Tremelimumab)是一种完全人源化IgG2单克隆抗体，通过靶向抑制CTLA-4与B7-1/B7-2结合促进B7与刺激性受体CD28 结合恢复T细胞的活性,进而提高机体的抗肿瘤能力。在一项针对20例慢性丙型肝炎后HCC患者的研究中，单独使用曲美木单抗，结果显示患者完全缓解为18%，疾病控制率为76%,无进展生存期为6.5个月[22]。此外有关曲美木单抗与射频消融术的研究指出，曲美木单抗与射频消融存在协同作用，这可能与射频消融能使肿瘤微环境发生变化，肿瘤抗原暴露增加，刺激细胞毒性T淋巴细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞等免疫效应细胞向肿瘤部位浸润，增强其抗肿瘤能力相关。

三、系统治疗中的联合治疗

目前靶向药物及免疫治疗单药对肝癌的疗效均不满意，就免疫治疗而言可能的原因是肝脏对抗原具有较高的免疫耐受性，因为免疫抑制成分和因子如Treg、肿瘤相关巨噬细胞和IL-35的上调。另一个原因是PD-1、TIM-3、CTLA-4和Raf-1等多种途径参与了肝癌的发生和发展，为突变体肝细胞的生长建立了一个难治的免疫耐受微环境，从而导致对单一免疫疗法的抵抗。因此，将多种免疫治疗、免疫与靶向等的结合,是联合治疗的一个重要方向。目前靶向药物和免疫检查点抑制剂联合治疗HCC已经完成Ⅰ期及Ⅱ期临床研究，部分已进入Ⅲ期临床研究。

(一)阿帕替尼和卡瑞利珠单抗 阿帕替尼(Rivoceranib)和卡瑞利珠单抗(camrelizumab，PD-1抗体)联合在晚期HCC患者的I期二线治疗研究结果显示，在16例可评估的晚期HCC中，其客观反应率ORR达50%，疾病控制率DCR为93.8%，中位无疾病进展时间PFS为7.2个月。 阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗中晚期HCC的Ⅱ期一线/二线研究为前瞻性、开放性、单臂及多中心临床研究，主要研究终点为客观缓解率ORR，在一线治疗组达46%，二线治疗组达25%，疾病控制率DCR在一线治疗组及二线治疗组分别达到79%及76%，而一线治疗组和二线治疗组中位无疾病进展时间PFS分别为6.4个月及5.5个月。该研究显示了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼在中晚期HCC一线及二线治疗中显示出较高的ORR和DCR、持久的应答和较长的生存期。

(二)阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗 IMbrave150研究[23]是一项全球开放标签的Ⅲ临床研究，研究纳入以前没有接受任何全身治疗无法手术切除HCC患者，患者以2：1的比例被随机分配接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组或索拉非尼治疗组，直到不可接受的毒性效应发生或失去临床获益。研究的主要终点为总生存期及无进展生存期。该研究有336例患者进入阿替丽珠单抗-贝伐珠单抗组，有165例患者进入索拉非尼组。 在主要分析时，阿替丽珠单抗-贝伐珠单抗组和索拉非尼组相比死亡危险比为0.58(95%CI：0.42～0.79；P<0.001)。12个月总生存率阿替丽珠单抗-贝伐珠单抗组为67.2%(95%CI：61.3～73.1)，而索拉非尼组54.6%(95%CI：45.2～64.0)。 中位无进展生存期阿替丽珠单抗-贝伐珠单抗组为6.8个月(95%CI：5.7～8.3)，索拉非尼组为4.3个月(95%CI：4.0～5.6)。 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组疾病控制率ORR达33%，而对照组索拉非尼组仅13%，差异具有明显统计学差异(P<0.001)。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组疾病控制率DCR达72%，相比索拉非尼组仅55%，差异具有明显统计学差异(P<0.001)。IMbrave150研究同时分析了使患者生活质量出现恶化的中位时间，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗组为11.2个月，较索拉非尼组的7.6个月明显延长。在接受了至少一次阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的329例患者和接受了至少一次的索拉非尼的156例患者中，分别有56.5%和55.1%发生了3级或4级不良事件。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗组患者中有15.2%发生3级或4级高血压，但其他高级别毒性不良反应发生率较低。该研究显示阿特珠单抗联合贝伐单抗对比索拉非尼用于晚期肝癌的一线治疗，靶向联合免疫治疗取得了总生存期及无进展生存期双终点的阳性结果。因此美国国立综合癌症网络已将此组合疗法纳入肝癌一线系统治疗推荐。

(三)系统治疗联合局部治疗 目前一些研究正在探索肿瘤免疫治疗与常规局部治疗相结合的临床效果，局部治疗联合免疫疗法具有协同增效机制,TACE栓塞造成肿瘤组织缺氧，会使肿瘤微环境中PD-L1的表达上调，并导致免疫抑制性细胞的浸润，如骨髓来源的抑制性细胞,在缺氧环境中使用PD-1/L1抑制剂阻断PD-L1，能够增强细胞介导的免疫,传统的局部治疗手段，比如TACE、RFA、放疗能够增加肿瘤抗原的释放，促进树突状细胞对抗原的摄取[24]。经肝动脉化疗栓塞(TACE)、射频消融(RFA)甚至放疗都能激活宿主免疫系统,释放局部炎症因子和新抗原。对于接受根治性切除的肝癌患者，与仅接受手术的患者相比,细胞因子诱导的细胞毒性治疗加手术切除可改善无病生存期和总生存期[25]。Tremelimumab(替西木单抗)联合RFA或TACE (NCT01853618)被认为是晚期HCC患者的辅助治疗，约有26%的患者体现出较好的部分反应[26]。一项Ⅲ期研究(NCT03778957)评估TACE联合贝伐单抗和Durvalumab对局部进展期肝癌疗效。另—项研究(NCT0281754 )评估了 Durvalumab和替西木单抗与局部消融在晚期HCC患者中联合应用的效果。NCT03572582研究评价了抗PD1抗体Divolumab联合TACE的有效性和安全性。总的来说，这些已完成和正在进行的临床试验有望为难治性肝癌确定合适的治疗策略。

目前，肝癌的治疗策略主要包括手术、微创介入、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。对于晚期HCC患者，化疗、靶向治疗和免疫治疗是可选择的治疗手段。近年来，尽管许多研究证明免疫治疗可以改善HCC的临床预后，但事实上此类治疗目前仅使少数患者获益。在真实的临床实践中，免疫检查点抑制剂的有效率大约在10%～20%，而在二线治疗中更是小于10%，其中多达30%～40%的患者对这些药物没有反应。究其原因，除了肝脏特有的免疫细胞外，与慢性肝病相关的其他因素也可能影响患者对该免疫治疗的反应。

总之，自索拉非尼开启HCC系统治疗的新时代后，免疫检查点抑制剂被批准用于HCC治疗为改善HCC预后带来新的曙光。在两类药物单药治疗有效率均较低的背景下，联合治疗成为中晚期HCC系统的研究热点，如何在数种治疗中做出合适的选择并进行合理的排兵布阵，对不同HCC患者的特征进行个体化治疗，同时要兼顾规范性和可操作性，最终达到延长患者生存期并提高其生活质量，仍然需要广大学者及临床医师不断的探索。