34例儿童重症肺炎经支气管镜下行快速现场评价后不同病原菌感染的特征性分析

程星 靳蓉 陈敏 孙永烽 王琦 吴炜

(贵阳市妇幼保健院·贵阳市儿童医院呼吸科，贵州 贵阳 550002)

重症肺炎是严重威胁我国儿童生命健康的呼吸系统疾病，早期诊断具有一定困难。随着支气管镜的深入开展，作为诊断性介入肺脏病学“实时伴随技术”的快速现场评价(ROSE)技术也获得了前所未有的关注和发展[1]。本文主要探讨儿童重症肺炎经支气管镜下行快速现场评价后不同病原菌感染的特点。

1 对象与方法

1.1研究对象 入选对象均符合《2019年版儿童社区获得性肺炎诊疗规范》中重症肺炎诊断标准。统计我院2019年6月至2019年12月符合上述诊断标准的住院患儿34例，入院后第1～7天在家长知情同意后经支气管镜下行快速现场评价，其中男性患儿22例，女性患儿12例；0～3岁19例，4～6岁12例，7～15岁3例，平均年龄(4.7±1.3)岁。所有患儿的性别、年龄、身高、体重等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)

1.2设备 根据患儿年龄及体重选择不同型号的支气管镜：年龄≤3岁，体重≤15 kg，选择Olympus BF-P260F型号(外径为2.8 mm，内径1.2 mm)的支气管镜，年龄>3岁，体重>15 kg，选择Olympus BF-P40型号(外径为4.0 mm，内径2.0 mm)的支气管镜；迪夫快速细胞染色液AB液(珠海贝索生物技术有限公司)；显微镜(Olympus CX-33)及佳能700D数码成像系统;“冯氏”防污超细毛刷。

1.3方法 所有研究对象均于晚12时后禁食禁饮，次日空腹行支气管镜检查。患儿取仰卧位，鼻导管吸氧，术中严密监测生命体征，应用利多卡因气管内黏膜表面局部麻醉的方法“边麻边进”行支气管镜检查术，按照《儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范2013》，由我院呼吸内镜中心具备三级及以上支气管镜下操作资质的主治及以上职称医师按照规定流程行支气管镜检查，检查操作至影像学提示的病灶部位后快速推送“冯氏”防污超细毛刷，行病灶部位刷检。

1.4标本处理与结果判读 制片(细胞刷涂抹制片法)：经支气管镜活检孔道插入“冯氏”防污超细毛刷(F-PSB)，待毛刷前端送至病灶处后，迅速在病灶部位刷检，继之取出毛刷，将刷头推出，在医用玻片中下1/3处涂抹约1 cm×1 cm厚薄适度的圆形标本，每次刷检3张标本送检。染色：分别在玻璃染缸中制备迪夫AB溶液、磷酸盐缓冲液和清水。把玻片浸泡于迪夫A溶液(20～30 s)；再在磷酸盐缓冲液中洗掉迪夫A溶液；而后再把玻片浸泡于迪夫B溶液(30～40 s)；最后用清水洗掉染液，用吸水纸将玻片上残留的液体吸干。判读：由受训的临床医师用显微镜观察细胞成分、背景、聚类及形态。

2 结 果

34例重症肺炎患儿经支气管镜下行快速现场评价后判断为细菌感染者17例(50%)、病毒感染者7例(20.58%)、支原体感染者4例(11.76%)、混合感染者3例(8.82%)、非感染性疾病者2例(5.88%)、曲霉菌感染者1例(2.94%)。

3 讨 论

肺炎是儿童呼吸系统常见病及多发病，位居我国儿童“四防病”之首；重症肺炎是导致我国5岁以下儿童死亡的主要病因，严重威胁着儿童的生命健康。因此，要提升我国儿童生存质量、降低儿童的病死率，首先是要降低儿童重症肺炎的死亡率。然而，引起重症肺炎的病原菌种类多样，加之抗生素、激素及免疫抑制剂的广泛使用，使病原体呈现了复杂化、多样化和耐药化的趋势，导致病原菌难以确定，给诊治带来了困难；其次，传统的病原微生物学检测手段在敏感度、特异度方面较低，且耗时长；不仅使多数患儿失去了及时有效的诊疗机会，导致病情进展，还增加了患者的经济负担、浪费有限的医疗资源。为此，如何快速、准确、全面的获取病原学依据及意向性诊断，指导临床治疗，为患儿争取治疗时机，节省患者的医疗负担，降低有限的医疗成本，已成为广大儿科医生面临的亟待解决的问题。

快速现场评价技术(ROSE)是一项实时伴随于支气管镜检查中的病理学诊断技术，可分为快速现场细胞学评价(C-ROSE)和快速现场微生物学评价(M-ROSE)，其中M-ROSE在儿科领域更具实用价值[2]，它除了直接从微生物形态学辨识病原菌外，还通过在显微镜下观察病灶部位细胞的形态、聚类、排列、背景及比邻关系等特征，迅速对疾病作出评价和诊断，协助临床进一步治疗，还可通过细胞学背景分析是否存在感染及可能感染的类型，为临床诊治提供一定的方向。近年来，随着诊断性介入肺脏病学的蓬勃发展，快速现场评价被越来越多的应用于呼吸道感染的病原学分析中，由于具有及时性，床旁即可得到意向性结果；同时操作简便，通过组织染色后细胞胞核与胞质所显现的不同颜色鉴别固有细胞与成分细胞，反应机体在炎症下的状态；也可以通过正常细胞和病原体之间形态学特点，甄别病原菌的种类；为临床诊断提供有力的病原学依据、指导治疗，避免误诊和漏诊[3]。本研究通过分析儿童重症肺炎经支气管镜下行快速现场评价后不同病原菌感染的特点，总结出：①细菌感染的重症肺炎患儿，快速现场评价下的特征性表现为：以变性、坏死、增生为主的细胞学背景，同时伴随大量中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润为特点；②病毒感染的重症肺炎患儿，快速现场评价下的特征性表现为：以细胞增生为主的细胞学背景，同时伴随多核巨噬细胞浸润[4-5]；③支原体感染的重症肺炎患儿，快速现场评价下的特征性表现为：以单核细胞为主的细胞学背景，伴随多种炎症细胞的浸润，尤其是多核巨噬细胞及泡沫巨噬细胞浸润；④真菌感染的重症肺炎患儿，快速现场评价下的特征性表现为：以坏死、变形为主的细胞学背景，曲霉菌感染可见典型的有隔膜、具折光性的菌丝[6]；⑤非感染性疾病如哮喘表现为以嗜酸性粒细胞为主的细胞学背景。

目前，由于环境因素的影响及儿童免疫功能尚不健全，部分患儿可因过敏、免疫低下等原因诱发非感染性肺炎，导致肺部病灶迁延不愈，诱发支气管扩张及肺功能受限，同时由于抗生素的不合理运用导致耐药菌株的产生，放化疗及器官移植等治疗手段的飞速进步，使非典型致病菌如真菌、支原体、衣原体感染的肺炎越来越多。现有的常规病原学检查如：血培养、痰培养等阳性率低，耗时长，对甄别感染及非感染不具有特异性。随着诊断性介入肺脏病学的发展，对于这部分患儿可经支气管镜行ROSE检查，部分解决这一问题[7-8]，若镜下未能观察到大量中性粒细胞浸润，则提示细菌感染的可能小，避免了抗生素的过度运用。