外周血炎症标志物与卒中相关性肺炎的关系分析

莫秀英 张朝和 区泳燕 梁志华 谢伟坚

【摘要】 目的：探討外周血炎症标志物与卒中相关性肺炎（SAP）及患者临床预后的关系。方法：选取2019年11月-2020年8月本院收治的100例SAP患者作为SAP组，同期选取本院收治的100例未并发SAP的脑卒中患者作为非SAP组。两组均在入院24 h内进行血常规检测，记录中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、血小板，并计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、淋巴细胞/单核细胞比值（LMR）、血小板/淋巴细胞比值（PLR）、衍生中性粒细胞/淋巴细胞比值（dNLR）、全身免疫炎症指数（SII）。比较两组NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平的差异，并通过绘制受试者工作特性（ROC）曲线评价这五种外周血炎症指标对SAP的预测价值。跟踪随访SAP患者28 d，根据患者转归情况将SAP组分为存活和死亡，比较两者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII的水平差异。结果：SAP组NLR、PLR、dNLR、SII水平均高于非SAP组，LMR水平低于非SAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线分析显示，SII、dNLR、LMR、NLR预测SAP的ROC曲线下面积（AUC）依次为0.739、0.668、0.660、0.565（P<0.05）。logistic回归分析结果显示，入院时NIHSS评分、SII、dNLR、LMR均是引发SAP的独立危险因素（P<0.05）。跟踪随访SAP患者28 d，其中11例死亡，89例存活，存活和死亡患者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：检测外周血炎症标志物NLR、LMR、PLR、dNLR、SII的变化对SAP的发生具有明显的预测价值。

【关键词】 外周血炎症标志物 卒中相关性肺炎 全身免疫炎症指数 淋巴细胞/单核细胞比值

Relationship between Peripheral Blood Inflammatory Markers and Stroke Associated Pneumonia/MO Xiuying， ZHANG Chaohe， OU Yongyan， LIANG Zhihua， XIE Weijian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： 0-023

[Abstract] Objective： To explore the relationship between peripheral blood inflammatory markers and stroke associated pneumonia （SAP） and clinical prognosis. Method： From November 2019 to August 2020， 100 SAP patients in our hospital were selected as SAP group， and 100 stroke patients without SAP were selected as non-SAP group. The blood routine test was carried out within 24 h after admission， and the neutrophils， monocytes， lymphocytes and platelets were recorded. neutrophil/lymphocyte ratio （NLR）， lymphocyte/monocyte ratio （LMR）， platelet/lymphocyte ratio （PLR）， derived neutrophil/lymphocyte ratio （dNLR） and systemic immune-inflammatory index （SII） were calculated. The differences of NLR， LMR， PLR， dNLR and SII levels between two groups were compared， and the predictive value of these five peripheral blood inflammatory indexes for SAP were evaluated by drawing the receiver operating characteristic （ROC） curve. SAP patients were followed up for 28 d， according to the outcome of patients， SAP group was divided into survival patients and death patients， the levels of NLR， LMR， PLR， dNLR and SII were compared. Result： The levels of NLR， PLR， dNLR and SII in SAP group were higher than those in non-SAP group， and LMR was lower than that in non-SAP group （P<0.05）. ROC curve analysis showed that the area under the ROC curve （AUC） of SII， dNLR， LMR and NLR were 0.739， 0.668 ， 0.660 and 0.565 （P<0.05）. logistic regression analysis showed that NIHSS， SII， dNLR and LMR were independent risk factors for SAP （P<0.05）. During the follow-up of 28 d， 11 cases died and 89 cases survived， there were no significant differences in NLR， LMR， PLR， dNLR and SII between survival patients and death patients （P>0.05）. Conclusion： Detection of peripheral blood inflammatory markers NLR， LMR， PLR， dNLR， SII has a significant predictive value for the occurrence of SAP.

[Key words] Peripheral blood inflammatory markers Stroke associated pneumonia Systemic immune-inflammatory index Lymphocyte/monocyte ratio

First-author’s address： Hexian Memorial Hospital in Panyu District of Guangzhou， Guangzhou 511400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.005

脑卒中具有较高的致残致死率，是目前中老年人死亡的主要原因之一。已有研究证实，脑卒中患者死亡除了与卒中病情严重程度有关外，呼吸道感染也是导致患者死亡的独立危险因素之一[1]。

2003年，外国学者Hilker等[2]首次将新发呼吸道感染症状出现时确诊的感染性肺实质炎症定义为卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）。在2015年，Smith等[3]学者在Stroke杂志上发表了关于SAP诊断的专家共识提出，可将SAP定义为脑卒中发病1周内并发的下呼吸道感染。近年来，关于SAP的相关研究较多，普遍认为SAP是脑卒中患者常见的并发症之一，是脑卒中患者病情加重、医疗支出增加、死亡率上升的主要原因。也有学者着重于对SAP的防治研究，认为可通过检测外周血炎症标志物的变化对SAP进行预测，如淋巴细胞/单核细胞比值（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）等[4-5]。此研究以本院收治的100例SAP患者和100例未并发SAP的脑卒中患者为研究对象，探讨了外周血炎症标志物与SAP的关系，旨在提高SAP的临床防治效率，改善患者预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月-2020年8月本院收治的100例SAP患者作为SAP组，同期选取本院收治的100例未并发SAP的脑卒中患者作为非SAP组。纳入标准：（1）经临床诊断、影像学检查确诊为脑卒中，且符合全国第四届脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准[6];（2）SAP患者符合2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中制定的SAP诊断标准[7];（3）临床资料齐全，依从性高。排除标准：（1）合并恶性肿瘤;（2）肝脏、肾脏、心脏、血液等重要器官或系统合并严重疾病;（3）合并全身性感染或免疫系统疾病;（4）短暂性腦缺血发作;（5）脑卒中发作入院前合并感染性疾病;（6）长期服用免疫抑制剂;（7）入院24 h内死亡或转入重症监护室。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均在入院24 h内进行血常规检测。采用消毒棉球对患者肘部前静脉进针部位进行局部消毒，随后以一次性采血针连接真空抗凝管刺针采集外周血5 mL，稀释、摇匀后贴标签保存待测。所有采集的标本在2 h内以全自动分析仪按照全自动操作规程进行检测，记录主要血常规指标，包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、血小板等，并计算NLR、LMR、血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）、衍生中性粒细胞/淋巴细胞比值（derived NLR，dNLR）、全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）。具体计算方法如下：NLR=中性粒细胞/淋巴细胞，LMR=淋巴细胞/单核细胞，PLR=血小板/淋巴细胞，dNLR=中性粒细胞/（白细胞-中性粒细胞），SII=（血小板-中性粒细胞）/淋巴细胞。

1.3 观察指标 （1）比较两组NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平的差异，并通过绘制受试者工作特性（ROC）曲线评价这五种外周血炎症指标对SAP的预测价值。（2）以两组基线资料和NLR、LMR、PLR、dNLR、SII作为自变量，以是否并发SAP作为因变量，建立logistic回归模型，分析引发SAP的独立危险因素。（3）患者入院治疗后，跟踪随访SAP患者28 d，根据患者转归情况将SAP组分为存活和死亡，比较两者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII的水平差异，评估这五种外周血炎症指标在判断SAP转归中的价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;通过绘制ROC曲线，并计算曲线下面积（AUC）来评估各指标对SAP诊断以及转归预测的价值;将单因素分析后有显著性差异的因素纳入logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 SAP组，年龄42～73岁，体质指数（BMI）19.2～24.6 kg/m2。非SAP组，年龄39～74岁，BMI 18.5～25.1 kg/m2。两组性别构成、年龄分布、BMI、高血压、糖尿病、高血脂比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但SAP组入院时NIHSS评分、吸烟史占比均高于SAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 SAP组和非SAP组NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平比较 SAP组NLR、PLR、dNLR、SII水平均高于非SAP组，LMR水平低于非SAP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 外周血炎症指标检测对SAP的预测价值分

析 五种外周血炎症指标检测中，SII对SAP的预测价值最高（AUC=0.739，P=0.000），其次为dNLR（AUC=0.668，P=0.000）和LMR（AUC=0.660，P=0.000），见表3和图1。

2.4 引发SAP的独立危险因素分析 根据ROC曲线分析结果，NLR、LMR、PLR、dNLR、SII的最佳截值点分别为9.51、2.70、215.82、5.63、215.27，根据此数值进行赋值，同时纳入基线资料中有显著性差异的因子作为自变量，以是否并发SAP作为因变量，建立logistic回归模型。各因素赋值，吸烟：有=1，无=2;入院时NIHSS评分：≥10分=1，<10分=2;NLR：≥9.51=1，<9.51=2;LMR：≤2.70=1，>2.70=2;PLR：≥215.82=1，<215.82=2;dNLR：≥5.63=1，<5.63=2;SII：≥215.27=1，<215.27=2。logistic回归分析结果显示，入院时NIHSS评分、SII、dNLR、LMR均是引发SAP的独立危险因素（P<0.05），见表4。

2.5 外周血炎症指标在判断SAP转归中的价值分析 跟踪随访SAP患者28 d，其中11例死亡，

89例存活，死亡率为11%。存活和死亡患者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

近年来，我国逐渐进入了全面老龄化社会时代，在此背景下脑卒中的临床发病率也随之逐年攀升，不仅给患者生命安全、家庭带来极大的影响，同时也给社会造成了巨大的经济负担[8-9]。SAP是卒中后医院获得性感染的常见感染类型，发生率为7%～38%[10]，这类患者较常规脑卒中患者而言预后更差，可明显增加致死致残率。另外，也有研究表明，在卫生经济学角度，SAP患者与未并发SAP的脑卒中患者相比，平均每例患者医疗支出增加约6 056.4元[11]。因此，如何利用现有的资源更精准地对SAP进行预测和诊断，一直是临床研究的热点之一。

在实际临床工作中，SAP的实验室诊断指标主要集中于白细胞计数以及CRP、PCT等生化指标，但是这类指标容易受患者年龄、营养状况、生化习性、激素、疾病严重程度等因素的干扰，存在一定的局限性。已有诸多研究表明，NLR、LMR、PLR、dNLR、SII等外周血炎症标记物与多种疾病密切相关，如慢性阻塞性肺疾病、鼻咽癌、肺部感染等[12-14]。但目前有关NLR、LMR、PLR、dNLR、SII与SAP的关系的研究仍属空白，本研究的顺利开展以及取得的成果可弥补这一空缺，为将来SAP的预测以及诊断提供科学理论依据，同时也更加符合卫生经济学效益。

中性粒细胞与淋巴细胞计数的变化决定着NLR数值，且这一数值与年龄、性别、白细胞计数均无明显相关。有研究表明，NLR水平与小细胞肺癌、非小细胞肺癌患者的临床预后呈现负相关性，NLR水平越高，患者预后越差，这是因为中性粒细胞可促进疾病的发生发展抑制淋巴细胞活性，而淋巴细胞有利于发挥免疫杀伤作用，NLR增加一定程度上反映出机体免疫系统减弱[15-16]。dNLR与NLR具有相同的临床应用优势及预测效能，且计算简单、检测方便[17]。在本研究中，SAP组NLR、dNLR水平显著高于非SAP组（P<0.05），同时ROC曲线分析结果显示，NLR、dNLR对SAP具有一定的预测价值（AUC=0.565、0.668，P<0.05）。提示NLR、dNLR升高是SAP患者外周血炎症指标的表象之一，但对SAP的预测及诊断仅凭NLR或dNLR单一指标可能存在较大的差错，应当结合多个指标共同考量。

SII反映了中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数的变化，更具稳定性和客观性[18]。在本研究中，SAP组SII水平高于非SAP组（P<0.05），且在外周血炎症指标单独检测中，SII对SAP的预测价值最高（AUC=0.739，P=0.000），证实了SII可作为SAP的预测指标，这与曾喜等[19]研究结果相符。分析其原因可能在于：卒中后免疫抑制是引发SAP的关键因素，而SII的升高由中性粒细胞、血小板升高，淋巴细胞水平降低导致，这客观地反映了患者机体处于免疫抑制状态，增加了卒中后感染的风险。淋巴细胞在机体的适应性免疫中至关重要，单核细胞则是固有性免疫的主要成分，可通过其表面的HLA-DR蛋白与CD4+T淋巴细胞作用而影响适应性免疫[20]。LMR水平反映了淋巴细胞和单核细胞两种细胞功能，本研究中，SAP组LMR低于非SAP组（P<0.05），且ROC曲线分析显示LMR的AUC为0.660（P<0.05），提示LMR水平的变化在SAP的预测和诊断中具有较高的价值。综合上述研究结果，同时结合logistic回归分析结果可以看出，SII、dNLR、LMR均是引发SAP的独立危险因素。

另外，通过跟踪随访SAP患者28 d发现，其中11例死亡，89例存活，存活和死亡患者NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示外周血炎癥指标水平检测对SAP患者预后转归情况的判断效果欠佳，这可能与样本量不足有关，同时SAP患者的死亡与疾病严重程度、个人病情及体质差异、治疗方案密切相关，需要进一步纳入大样本进行深入研究。

综上所述，外周血炎症指标NLR、LMR、PLR、dNLR、SII水平对SAP具有显著的临床意义，可通过监测各指标的变化预测脑卒中患者并发SAP的风险，做到早发现、早诊断、早治疗，提高临床防治SAP的效果。同时，这类指标的检测应用范围更广，医疗支出更低，值得临床推广普及。

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（收稿日期：2020-09-22） （本文编辑：程旭然）