改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床效果及足功能恢复情况分析

黄朝荣 欧德阳 陈伟豪 黄政 莫建壕 邹镜宜

【摘要】 目的：探究改良跗骨竇切口解剖型锁定钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床效果及足功能恢复情况。方法：选取2017年1月-2019年1月本院收治的40例（40足）SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，根据随机数表法将其分为A组和B组，每组20例。A组采用改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗，B组采用外侧“L”形切口内固定术治疗。比较两组临床指标、并发症发生情况及足功能恢复情况。结果：A组手术用时、切口长度均短于B组，术中出血量少于B组，差异均有统计出学意义（P<0.05）。两组近期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组远期并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组足功能恢复优良率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗的手术用时少、创伤性小、安全性高、骨折愈合时间短，且可促进足功能恢复。

【关键词】 跟骨骨折 SandersⅡ、Ⅲ型 改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定 足功能恢复

Clinical Effect of Modified Sinus Tarsal Incision and Anatomical Locking Plate Internal Fixation in the Treatment of Sanders Ⅱ， Ⅲ Calcaneal Fractures and Analysis of Foot Function Recovery/HUANG Zhaorong， OU Deyang， CHEN Weihao， HUANG Zheng， MO Jianhao， ZOU Jingyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -173

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ， Ⅲ calcaneal fractures and analysis of the foot function recovery. Method： A total of 40 patients （40 feet） with calcaneal fractures of Sanders Ⅱ， Ⅲ type in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected， and they were divided into group A and group B according to the random number table method， 20 patients in each group. Group A was treated with modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation， group B was treated with external “L” incision internal fixation. The clinical indexes， incidence of complications and recovery of foot function recovery were compared between two groups. Result： The operation time and incision length of group A were shorter than those of group B， and the blood loss during operation of group A was less than that of group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of recent complications between two groups （P>0.05）. The incidence of long-term complications of the group A was lower than that of the group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total excellent and good rate of foot function recovery of the group A was higher than that of the group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation has less operation time， less trauma， high safety， short fracture healing time， and can promote the foot function recovery.

[Key words] Calcaneal fractures Sanders Ⅱ， Ⅲ Modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation Foot function recovery

First-author’s address： Zhaoqing First People’s Hospital， Zhaoqing 526060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.042

跟骨骨折是最常见的一种跗骨骨折，在全身骨折中占比约为2.1%，跟骨骨折大都是由暴力撞击以及高空坠落等损伤所致[1]。由于跟骨解剖结构比较复杂，在SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者中，均有两到三处骨折移位存在，且Ⅲ型骨折还存在一块塌陷骨折块，增加复位难度[2]。以往主要经“L”形切口内固定术对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者进行治疗，使骨折部位以及关节面充分暴露，术野清晰、广阔，术者在直视下就能进行完整的固定，但手术切口大，患者术后易发生切口感染、愈合延迟、皮瓣坏死等并发症，致使其应用受限[3]。随微创技术持续发展，跗骨窦切口内固定术不断完善、成熟，安全性高、疗效肯定[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月本院收治的40例（40足）SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。纳入标准：（1）符合跟骨骨折诊断标准;（2）新鲜闭合性骨折;（3）单侧骨折，经CT检查分型是SandersⅡ、Ⅲ型;（4）骨折到手术时间在两周以内;（5）无手术禁忌证，身体状况较好。排除标准：（1）患侧合并距骨、舟骨或其他跗骨骨折;（2）合并周围神经病变、糖尿病;（3）踝穴部皮肤血管、神经、营养性发生改变;（4）合并严重心、肝、肾等功能不全;（5）骨折周围皮肤感染;（6）合并血液疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病以及精神疾病。根据随机数字表法将患者分为A组和B组，每组20例。本研究经医院伦理委员会的批准，患者对研究均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后均给予常规处理，包括冰敷、消肿、抬高患肢等。待患处明显消肿后，B组外侧“L”形切口内固定术治疗：硬膜外连续镇痛麻醉，健侧卧位，患者患肢大腿根部扎止血带，消毒、铺单，切口自外踝尖水平，跟腱外侧缘和外踝中线，到足背和足底皮肤的交接处，之后横行到第5跖骨基底处，10 cm左右，皮肤全层分离，从跟骨结节处克氏针进针，跟骨高度恢复，挤压跟骨两侧，跟骨宽度恢复，如果关节面严重塌陷，则植入人工骨，之后采用克氏针进行临时固定，在复位满意后，跟骨外侧放钢板和螺钉，在C臂机透视下钢板位置、螺钉位置满意后对伤口进行冲洗，放引流条，伤口缝合。患者术后患肢垫高（超過心脏平面），患者术后第1天将引流条拔出，定期换药。患者于术后第1天就可做患肢踝关节活动、足趾屈伸活动，在术后两周左右拆线，在术后8周扶拐部分负重，逐渐到完全负重。A组改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗：切口起自外踝尖下方的一横指处，沿着腓骨肌腱上缘到第四距骨基底，切口长4～5 cm，显露腓骨肌腱鞘;沿跟骨外侧壁游离并向后下牵开，显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切断后，即可清晰暴露距下关节后关节面，直视下复位后克氏针打入距骨临时固定，手法复位膨出的外侧壁。对于跟骨后关节面塌陷型骨折，掀开外侧壁后抬高塌陷的后关节面，于关节下方打入螺钉或克氏针固定允许直视下复位及固定关节面骨折块，通过“排钉技术”支撑固定后关节面;根据跟骨外侧骨折线选择合适钢板并适当预弯塑形（或根据术前计算机复立的预弯钢板），将后关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定。最后根据跟骨体部骨折线情况，沿跟骨结节临时固定的克氏针方向经皮置入多枚螺钉，对于复位后关节面下方有明显骨缺损的病例，使用注射型人工骨或者同种异体骨填充。常规缝合，术后处理同B组。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组临床指标，包括手术用时、切口长度、术中出血量。（2）比较两组近期（术后1个月）并发症发生情况，包括切口不愈合（愈合欠佳，存在炎症;切口化脓，需要切开引流）、钢板外露、皮瓣坏死。（3）比较两组远期（术后6～12个月）并发症发生情况，包括跟腓撞击综合征、距下关节炎、急性骨萎缩、足底疼痛（以患者主诉为主）。（4）比较两组足功能恢复情况。（5）术后12个月，经AOFAS踝-后足分系统评价足功能恢复情况，主要项目是疼痛（10～40分）、功能和自主活动、支撑情况（0～10分）、最大步行距离（0～5分）、地面步行（0～5分）、反常步态（0～8分）、前足活动（0～8分）、后足活动（0～6分）、踝-后足稳定性（0～8分）、足部对线（0～10分），计算总分。<50分为差，50～74分为可，75～89分为良，90～100分为优[5]。优良=优+良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组女7例，男13例;年龄23～66岁，平均（43.41±3.58）岁;骨折至手术时间4～11 d，平均（5.18±1.12）d;右侧骨折11例，左侧骨折9例;骨折原因：高处跌落伤6例，交通事故伤14例;Sanders分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型11例。B组女8例，男12例;年龄22～68岁，平均（43.32±3.62）岁;骨折至手术时间为3～10 d，平均（5.11±1.06）d;右侧骨折12例，左侧骨折8例;骨折原因：高处跌落伤7例，交通事故伤13例;Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较 A组手术用时、切口长度均短于B组，术中出血量少于B组，差异均有统计出学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组近期并发症发生情况比较 两组近期并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=1.025 6，P>0.05），见表2。

2.4 两组远期并发症发生情况比较 A组远期并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（字2=4.329 0，P<0.05），见表3。

2.5 两组足功能恢复情况比较 A组足功能恢复优良率高于B组，差异有统计学意义（字2=4.329 0，P<0.05），见表4。

3 讨论

跟骨骨折的分型不同，治疗方法不同，因SandersⅠ型跟骨骨折未移位或者移位不明显，未波及距下关节面，可选择保守疗法;Ⅳ型患者的距下关节面被严重破坏，易发生创伤性关节炎，有学者建议直接做一期关节融合，但该治疗技术不成熟，很容易失败，未在临床中广泛应用;Ⅱ、Ⅲ型患者常通过手术治疗，比如锁定钢板内固定治疗等，但是人们对具体术式存在一定的争议[6-8]。经典手术大都是经外侧“L”型切口，该手术的切口长度大，剥离较多的软组织，患者术后易发生切口感染、皮瓣坏死等情况。而且，术中需大范围的剥离和长时间牵拉，易损伤外侧皮瓣血供，致使术后皮瓣血运差，术后近期易出现皮瓣坏死、切口不愈合以及钢板外露等并发症，导致骨折不愈合，且增加二次手术的风险[9-10]。相比较来说，附骨窦入路的切口长度比较小，软组织剥离少，可直接暴露跟骨前突、跟骨后关节面和部分外侧壁，对皮瓣血运的影响很小，并为复位、固定等操作提供空间，可在直视下进行关节面骨折块复位、固定，给予关节面良好支撑[11-12]。同时，跗骨窦切口周围交通支比较广泛，易形成侧支循环，降低切口并发症发生风险[13-14]。值得注意的是：跗骨窦入路进行跟骨骨折治疗时，可能见到腓肠神经主干，存在腓肠神经损伤的风险，所以术中应仔细操作，给予腓骨短肌鞘管保护，减少腓骨短肌腱剥离，进而减少肌腱激惹、半脱位等风险[15-16]。由于腓肠神经在腓骨长肌腱的后方，能避免神经损伤，减少神经痛或者神经瘤形成的风险[17-18]。有研究显示，患者骨折6 d后，进行跗骨窦入路治疗比较安全，患者术后软组织相关并发症发生率低，且能够降低手术复位的难度，减少患者的住院时间[19-21]。跟骨内有三组主要骨小梁，在跟骨前部、丘部和载距突、跟骨结节交汇，这些部位的骨质相对致密，周围骨皮质较厚。跟骨解剖形态决定了微创钢板的固定位置，经三点固定成三角立体稳定的结构，对薄弱外侧壁、Neutral三角进行支撑，生物力学表现良好。

通过本次研究，笔者认为：同传统切口比较，附骨窦微创切口对软组织血运的破坏少，可适当放宽软组织条件改善程度要求、减少手术准备时间，并可结合最新内固定器材、3D复位技术，做精准个体化治疗，固定效果好，利于患者尽早开展功能锻炼，缩短患者的住院时间，解决SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的传统手术入路不足（切口大、剥离组织多、创伤性大），减少术后并发症。但要注意：需严格把握手术适应证;术者操作技巧要熟练、操作经验要丰富，确保手术成功率;熟练掌握骨折复位顺序;维持关节面复位效果。本研究中，两组近期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），同一些研究存在差异，可能同本研究样本过少有关。

综上所述，改良跗骨窦切口解剖型锁定钢板内固定治疗的手术用时少、创伤性小、安全性高、骨折愈合时间短，且可促进足功能恢复。

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（收稿日期：2020-09-30） （本文编辑：张明澜）