床旁超声指导脓毒症休克早期液体复苏救治的临床研究

李杰敏 成艳芙 黎玉珠 吕运好 林钦汉

【摘要】 目的：探讨床旁超声指导在脓毒症休克早期液体复苏治疗中的临床应用价值。方法：选取2017年11月-2019年11月本院收治的80例脓毒症休克患者作为研究对象，根据监测方法不同分为观察组（n=49例）与对照组（n=31）。对照组早期液体复苏治疗选择常规脉搏指示剂持续心排血量法（PICCO）指导，观察组早期液体复苏在床旁超声指导下进行，比较两组治疗前及治疗后6、12 h平均静脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、血乳酸等指标变化，并记录两组液体复苏达标率、液体复苏用量及不良反应发生情况。结果：两组治疗前血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后6、12 h血流动力学指标均明显优于治疗前（P<0.05），但两组治疗后6 h血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后12 h血流动力学指标均优于对照组（P<0.05）。观察组治疗后6、12 h液体复苏达标率均高于对照组，且液体复苏用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=3.892，P=0.048）。结论：将床旁超声用于指导脓毒症休克早期液體复苏治疗，可有效改善患者血流动力学指标及达标率，不仅能减少液体复苏用量，还能减少并发症发生风险，显著提升患者预后效果，安全有效，值得临床推广应用。

【关键词】 床旁超声指导 脓毒症 休克 早期液体复苏 血流动力学

Clinical Study on Bedside Ultrasound Guidance in Early Fluid Resuscitation of Septic Shock/LI Jiemin， CHENG Yanfu， LI Yuzhu， LYU Yunhao， LIN Qinhan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -188

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application value of bedside ultrasound guidance in the early fluid resuscitation treatment of septic shock. Method： A total of 80 patients with septic shock in our hospital from November 2017 to November 2019 were selected and divided into the observation group （n=49） and the control group （n=31） according to different monitoring methods. The control group was guided by routine pulse indicator continuous cardiac output （PICCO） in early fluid resuscitation treatment， and the observation group was guided by bedside ultrasound guidance. The changes of MAP， CVP， ScvO2 and blood lactate were recorded before and after 6 and 12 h of treatment between two groups， the rate of fluid resuscitation， the amount of fluid resuscitation and the incidence of adverse reactions were recorded between two groups. Result： There were no significant differences in hemodynamic indexes between two groups before treatment （P>0.05）. The hemodynamic indexes of two groups at 6 and 12 h after treatment were significantly better than those of before treatment （P<0.05）， however， there were no significant differences in hemodynamic indexes between two groups at 6 h after treatment （P>0.05）， the hemodynamic indexes of the observation group at 12 h after treatment were better than those of the control group （P<0.05）. The standard rate of liquid resuscitation in the observation group at 6 and 12 h after treatment were higher than those in the control group， and the amount of liquid resuscitation was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （字2=3.892， P=0.048）. Conclusion： Bedside ultrasound guidance in early fluid resuscitation treatment of septic shock can effectively improve the hemodynamic indexes and compliance rate of patients， not only can reduce the amount of fluid resuscitation， but also reduce the risk of complications， significantly improve the prognosis of patients， it is safe and effective， which is worthy of clinical application.

[Key words] Bedside ultrasound guidance Sepsis Shock Early fluid resuscitation Hemodynamics

First-author’s address： Qingyuan People’s Hospital， Qingyuan 511518， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.046

脓毒症是临床中较为常见的感染性疾病之一，主要是由细菌、真菌、病毒等病原微生物感染引起的全身炎症反应综合征，主要临床表现为发热、心动过速、呼吸困难、白细胞增加等，若病情进一步加重并伴有器官功能障碍、组织灌注不良、低血压等表现时，即为重症脓毒症，且此病死亡率较高，宜及时就医治疗，否则会引起休克、脏器功能损伤等严重并发症[1]。因此要针对早期表现及时予以液体复苏纠正脓毒症休克，补充患者血容量，保障血流灌注[2]。临床一般会选择常规脉搏指示剂持续心排血量法（PICCO）指导液体复苏，通过监测平均静脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）等来明确患者血流动力学指标[3]，但PICCO置管耗时较长，操作较复杂，还可能出现出血、气胸等并发症，影响治疗效果，导致病情加重[4]。屈德会等[5]的研究指出感染性休克患者液体复苏由床旁超声指导，可有效改善其血流动力学指标，临床效果较好。基于此，此研究以本院80例脓毒症休克患者作为观察对象，分析床旁超声指导在脓毒症休克患者早期液体复苏中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月-2019年11月本院收治的80例脓毒症休克患者作为研究对象，根据监测方法不同分为观察组（n=49例）与对照组（n=31）。（1）纳入标准：①所有入选患者均符合脓毒症休克的诊断标准[6]，且临床资料完整;②体温>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min;③外周血白细胞计数>12×109/L。（2）排除标准：①存在PICCO或超声禁忌证;②合并恶性肿瘤;③严重精神意识障碍;④肝肾功能不全。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及其家属均同意本次研究并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组早期液体复苏治疗选择常规PICCO指导，利用经肺热稀释及脉搏波型轮廓分析技术，测量MAP、CVP、ScvO2、血乳酸等血流动力学指标。观察组早期液体复苏先行床旁超声检查了解病变部位情况，患者取平卧位，由超声科医师进行超声引导，采用彩色多普勒超声诊断仪对患者感染部位进行全面筛查，包括心尖四腔、下腔静脉等，以计算出射血分数、心排血量等治疗，频率为3.5 MHz，心脏相控阵探头设为频率8 MHz，介入操作过程中严格遵守无菌操作规程，测得下腔静脉内径，并得出呼吸变异率，以内径变化、变异率等确认是否完成液体复苏。

1.3 观察指标与判定标准 （1）记录并比较两组治疗前及治疗后6、12 h MAP、CVP、ScvO2、血乳酸等指标水平。（2）计算两组治疗后6、12 h液体复苏达标率及液体复苏用量，液体复苏达标标准：MAP>65 mm Hg，ScvO2>70%，平均尿量>0.5 mL/h[7]。（3）记录两组治疗期间肺水肿、组织水肿、肌肉无力、电解质失衡等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组，男28例，女21例;年龄45～75岁，平均（60.21±10.32）岁;体质指数（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.46±1.87）kg/m2。对照组，男17例，女14例;年龄43～76岁，平均（61.55±10.80）岁;BMI 21～26 kg/m2，平均（23.17±2.12）kg/m2。两组性别、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前及治疗后6、12 h血流动力学指标比较 两组治疗前血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后6、12 h血流动力学指标均明显优于治疗前（P<0.05），但两组治疗后6 h血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后12 h血流动力学指标均优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗后6、12 h液体复苏达标情况与液体复苏用量比较 观察组治疗后6、12 h液体复苏达标率均高于对照组，且液体复苏用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=3.892，P=0.048），见表3。

3 讨论

脓毒症休克的发病率及死亡率均较高，主要表现为全身性血管舒张、有效血容量不足、组织灌注减少、器官功能障碍等[8]。因此需要及时进行早期液体复苏，以恢复血流动力学，提高组织血流灌注，优化氧输送，但在液体复苏过程中必须持续监测患者血流动力学指标来明确是否复苏达标[9]，临床既往多采用PICCO指导液体复苏，其作为一种微创置管技术，具有简便、微创、高效等优点，可测定动脉压、心率、每搏量等。但如果患者存在瓣膜狭窄或返流、肺叶占位、大动脉狭窄等器质性病变时，可能会影响监测数据的准确性，进而误导脓毒症患者液体复苏方案，除此之外还有出血、气胸等并发症发生风险[10-11]。随着床旁超声技术在临床诊断及监测的发展与进步，通过测量下腔静脉内径及呼吸变异度来准确判断血容量，有助于直观且快速筛查有无血管病变;同时还能为休克的基本病因提供有效鉴别依据，如低血容量性休克典型表现为心脏收缩增强、心腔变小;分布性休克、神经源性休克、过敏性休克等典型特点为心脏收缩亢进或减弱、下腔静脉正常或变窄、胸腔积液等;心源性休克典型表现为心脏收缩减弱、心室腔扩大、下腔静脉扩张，对提高诊断准确率具有一定帮助[12-13]。同时肺部扫描还能提供肺部情况，有助于医师判断有无气胸，具有快速简单、精准无创、无放射性等优点，由于床旁超声指导可及时提供组织病变、心脏、腹部等超声信息，已逐渐被重症病房广泛应用，如急腹症、诊断肺栓塞、内外科术前、术中超声定位等，特别是针对病情较复杂、发展较快的重症患者，需要随时监测脏器功能状态，而床旁超声能有效缩短诊断时间，还能避免搬动风险，为临床取得抢救时间，与其他诊断治疗措施同时进行，还能提高患者救治率[14-15]。

本研究结果显示，两组治疗后6、12 h血流动力学指标均明显优于治疗前（P<0.05），但两组治疗后6 h血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明PICCO与床旁超声均能指导脓毒症休克早期液体复苏治疗，以保障血流灌注，对改善MVP、CVP、ScvO2、血乳酸具有较高的临床价值。观察组治疗后12 h血流动力学指标均优于对照组（P<0.05）。表明床旁超声相比于PICCO临床效果更优，究其原因可能是床旁超声借助超声影像技术，快速准确地评估重症患者，加上其着重于脏器单独检测，具有操作方便、成像清晰、持续性、动态性等优势，不仅能明确评估休克病因、类型、血容量等，还能通过对下腔静脉、肺部、心尖四腔等部位的反复检测，随时提供检测结果，以确保液体复苏是否达到最佳心血管灌注效果;此外也与床旁超声是一种无创技术有关，其对机体的影响比PICCO小[16-17]，与要莉莉等[18]的研究结果具有一致性。同时观察组治疗后6、12 h液体复苏达标率均高于对照组，且液体复苏用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明床旁超声相比于PICCO指导，达标率更高，同时还能减少液体复苏用量，节约医疗资源，减轻家庭经济负担。分析原因可能是床旁超声能快速多部位进行扫查，如腹部、胸腔、心脏、血管等，一般是在5 min内完成，能为重症患者提供更多的抢救时间，加上评估过程中临床医师共同参与，有利于获得更全面的信息，以更快确定患者的治疗方案，使得复苏效果优于PICCO，在一定程度上还能节约医疗资源，减轻家庭经济负担[19-20]。此外，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=3.892，P=0.048）。表明床旁超声能有效控制肺水肿、组织水肿、肌肉无力等并发症，提高治疗安全性。但由于本研究样本量较少，其具体安全性还存在一定局限性，需进一步研究证实。

综上所述，床旁超声与PICCO置管均能指导脓毒症休克早期液体复苏治疗，但床旁超声具有无创、操作方便、持续性等优势，在提高达标率、减少液体复苏用量、减少并发症等方面具有一定优势，因此可将床旁超声作为液体复苏的首选指导方式。

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（收稿日期：2020-10-10） （本文编辑：程旭然）