T细胞亚群在原发性胆汁性胆管炎中的作用

程苕莼 李 民 李 晗 韩旭东 邵建国 卞兆连

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种以肝内小胆管非化脓性炎性反应为特征的器官特异性自身免疫性疾病，好发于中老年女性[1]。PBC的主要临床表现为乏力、黄疸等，血清学表现为碱性磷酸酶、免疫球蛋白M显著升高及抗线粒体抗体(AMA)阳性。AMA是诊断PBC的重要指标，其敏感度和特异度均在95%左右。目前研究显示，PBC是由多种因素共同作用的结果，在遗传易感性个体中，由于环境因素的作用导致固有免疫和适应性免疫失衡，最终引起以肝内小胆管为主要靶器官的免疫性损伤[2]。目前PBC的治疗主要围绕改变肝内胆汁成分，而针对PBC免疫学发病机制的治疗研究相对较少，虽然有研究证实熊去氧胆酸(UDCA)及奥贝胆酸具有一定的免疫调节作用[3]，但针对PBC发病的关键因素——肝脏免疫功能异常，仍无有效的治疗手段，从免疫学角度寻找潜在的治疗靶点将是治疗PBC的主要研究方向。

肝脏是机体重要的免疫器官，包括固有免疫和适应性免疫。肝脏内存在多种免疫细胞，在应激反应或炎性反应等情况下肝脏可合成多种急性期蛋白，参与机体免疫反应[4]。研究肝脏免疫学功能有助于阐明肝脏疾病的发病机制，从而寻找有效的治疗靶点。肝脏固有免疫对炎性反应刺激的早期反应是通过非特异性效应机制激活，然后激活抗原特异性淋巴细胞启动适应性免疫[5]。随着对PBC发病机制的深入研究，T细胞亚群作为免疫系统重要的一员，也成为学术界关于PBC免疫反应的研究热点[6]。本文就近年来新兴T细胞亚群在PBC发病过程中所起的免疫作用作一综述，旨在为PBC的治疗提供新思路。

1 传统T细胞亚群在PBC中的作用

已有大量文献报道，CD4+及CD8+T细胞在PBC的发病机制中发挥重要作用。研究发现，PBC患者肝组织中浸润的免疫细胞主要为CD4+及CD8+T细胞，且CD8+T细胞浸润较CD4+T细胞少，提示CD4+T细胞可能在PBC发病机制中发挥更为重要的作用[7]。CD4+T细胞是高度异质性的，不同亚群可发挥不同的生物学功能[8]。研究人员通过测序等方法探究PBC患者外周血中CD4+T细胞微RNA(miRNA)和信使RNA(mRNA)表达谱的变化，提出miRNA可以通过调控CD4+T细胞免疫功能参与PBC的发生和发展。另有研究发现，miR-425在PBC患者外周血CD4+T细胞中通过活化T细胞受体信号通路上调N-Ras的表达，从而抑制炎性细胞因子如白细胞介素-2(IL-2)、干扰素-γ(IFN-γ)的产生[9]；并且N-Ras表达上调可以促进PBC患者外周血中CD4+T细胞表面受体的表达[10]。因此，上调miR-425表达或上调N-Ras表达可能成为PBC有效的免疫治疗策略。

滤泡辅助性T(Tfh)细胞和滤泡调节性T(Tfr)细胞在PBC中扮演的角色近年来也受到广泛关注。PBC患者外周血中Tfh细胞的数量与疾病严重程度呈正相关，具有促进B淋巴细胞成熟和分泌自身抗体的能力，而对于UDCA治疗应答患者，Tfh细胞数量明显减少，提示循环Tfh细胞数量可能与PBC严重程度和UDCA治疗反应性呈正相关[11]。另一项研究显示PBC患者外周血Tfr/Tfh细胞比值明显减小，提示循环Tfr/Tfh细胞比值失衡可能参与了PBC的发病过程，但具体机制有待进一步研究[12]。调节性T(Treg)细胞在调节和控制免疫应答、产生自身耐受等方面发挥重要作用。PBC患者外周血中Treg细胞数量减少可伴有细胞功能减退，导致T细胞增殖能力及树突状细胞过度活化的抑制能力明显减弱。通过骨髓移植或输注正常的 Treg细胞可以抑制自身反应性CD8+T细胞的作用，达到缓解PBC的效果。研究表明，在PBC患者及小鼠的肝组织中，CD8+T细胞主要浸润于受损的胆管细胞周围，且CD8+T细胞是胆管上皮损伤的主要效应细胞，可通过细胞毒作用导致损伤[13]。研究发现，细胞毒性T淋巴细胞抗原-4(CTLA-4)能显著抑制小鼠自身反应性T细胞的活化，减轻PBC模型小鼠门静脉周围炎性反应和胆管损伤[14]，阻断CTLA-4功能可能成为PBC免疫学治疗的潜在靶点。

2 新发现的T细胞亚群在PBC中的作用

2.1 CD4-CD8-双阴性T细胞

CD4-CD8-双阴性T(DNT)细胞是一种独特的调节性T细胞，属于胸腺内未成熟的T细胞，细胞膜表面不表达CD4及CD8分子，形成于双阳性细胞发育之前。双阴性细胞对于维持免疫系统同源性至关重要。研究发现，PBC患者外周血及肝组织中DNT细胞数量明显减少，且与疾病的严重程度呈负相关；低表达DNT细胞的患者对UDCA的应答较差；进一步的体外研究发现，DNT细胞能够负性调控CD4+效应性T细胞和细胞毒性T细胞的免疫功能，维持肝脏免疫稳态；当肝脏DNT细胞数量减少后，肝脏免疫耐受被打破，可诱发胆管周围炎，促进PBC的发生、发展[15]。

2.2 自然杀伤T细胞

自然杀伤(NK)T细胞是表达T细胞受体的一种淋巴细胞亚群，可以同时表达T细胞受体和NK细胞相关标志物[16]。NKT细胞主要存在于肝窦，可以快速产生多种细胞因子(如Th1、Th2、Th17等)，是联系肝脏固有免疫和适应性免疫的关键。活化的NKT细胞能够激活肝脏内其他固有免疫和适应性免疫细胞，从而调节肝脏免疫功能。研究发现早期PBC患者肝脏NKT细胞所占比例显著降低；当疾病进展至中晚期时，肝脏NKT细胞所占比例升高[17]。后续研究发现，在PBC的动物模型中，下调小鼠体内NKT细胞数量，能够抑制AMA和自身反应性T细胞产生的细胞因子，延缓PBC的发生、发展；而通过α-半乳糖神经酰胺(α-GalCer)活化NKT细胞可加重PBC模型小鼠的自身免疫性胆管炎[18]。以上研究揭示了NKT细胞在PBC的发病机制中发挥着重要作用。进一步的研究发现，在中、晚期PBC患者肝脏凋亡相关因子配体(FasL)阳性的NKT细胞比例明显升高，并且可通过与胆管上皮细胞表面的FasL结合，加剧胆管损伤。另一项研究发现，在自身免疫性肝病的动物模型中，NKT细胞不但可以通过分泌IL-2、IFN-γ和IL-10等细胞因子调控Treg细胞的免疫功能，参与PBC的发生、发展，也可直接释放IFN-γ，诱导肝细胞和胆管上皮细胞损伤[19]。研究发现，法尼酯X受体等可调控NKT细胞的活化，而在胆汁淤积过程中，胆汁酸可通过法尼酯X受体等调节NKT细胞的免疫功能，参与PBC的发病过程。晚期PBC患者的胆管上皮细胞通过下调CD1d表达，导致NKT细胞功能异常，参与PBC的免疫发病过程[20]。综上所述，NKT细胞可以通过其自身杀伤作用、分泌细胞因子、调控其他免疫细胞功能参与PBC的发病过程。

2.3 骨髓来源的抑制性细胞

骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)是一类高度异质性的细胞群，对T细胞反应具有强烈的免疫抑制作用，它由骨髓祖细胞和未成熟骨髓细胞组成。研究发现PBC患者外周血中MDSC水平与临床生物化学指标(如碱性磷酸酶、总胆红素)呈正相关，同时，对UDCA治疗应答良好的PBC患者的外周血MDSC频数升高，提示MDSC可能参与PBC的发病机制，并且与疾病的炎性程度呈正相关；进一步研究发现，肝细胞及受损的胆管上皮细胞通过分泌富半胱氨酸蛋白61与MDSC表面的整合素αMβ2结合，促进信号转导与转录激活因子3(STAT3)磷酸化，扩增MDSC，通过上调诱导型一氧化氮合酶的表达，抑制T细胞增殖，缓解PBC的炎性反应[21]。

2.4 γδT细胞

γδT细胞(Gamma delta T cell)是表达T细胞受体γδ链的一种特殊淋巴细胞，人外周血T细胞中有90%～95%为αβT细胞，另有5%～10%为γδT细胞。γδT细胞既可以通过T细胞受体的方式应答，也可通过主要组织相容性复合体等非限制性T细胞受体依赖的方式应答[22]。γδT细胞主要分为Vδ1T细胞和Vδ2T细胞两个亚群，其中Vδ1T细胞主要分布于上皮和黏膜表面，Vδ2T细胞主要分布于外周血和淋巴系统。PBC患者外周血中γδT细胞数量较正常人群显著减少。有研究指出Vδ1T细胞与PBC患者血清谷氨酰胺转肽酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素等肝功能指标的表达水平无显著相关性，但另有研究发现Vδ1T细胞可高表达肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IFN-γ，从而参与PBC的炎性反应和纤维化过程[23]。该结论提示Vδ1T细胞可能具有潜在的细胞毒性，可损伤肝内胆管，但这种损伤不能通过肝功能的酶学指标反映出来。因此，循环Vδ1T细胞的占比可能在PBC的临床监测和疾病发展程度的判断上起着关键作用。对γδT细胞亚群的进一步分析，以及对其细胞因子分泌能力的研究，可揭示γδT细胞能否成为治疗肝病的有效靶标。

2.5 黏膜相关恒定T细胞

黏膜相关恒定T细胞(MAIT)是一种先天性T淋巴细胞。MAIT细胞激活后不但可以发挥直接的细胞毒性作用，还可以产生广泛的促炎因子，参与机体的免疫反应[24]。研究发现，MAIT细胞可以通过调控肝脏免疫功能参与多种肝脏疾病的发生，但具体机制有待进一步研究[25]。上海交通大学附属仁济医院的研究团队发现，在PBC患者肝组织中，通过胆汁酸活化法尼酯X受体，可促进肝细胞分泌IL-7，促进MAIT细胞在PBC肝脏中的激活和富集，发挥生物学作用[26]；PBC患者的外周血中MAIT细胞频数降低，细胞数量明显减少，并且MAIT细胞频数与血清碱性磷酸酶水平呈负相关，经UDCA治疗6个月后，外周血MAIT细胞频数和细胞功能均有所提升[27]。Setsu等[28]的研究发现，PBC患者外周血和肝脏中的MAIT细胞均较转移性肝细胞癌患者显著减少，同时外周血MAIT细胞中活化标志物和IL-7受体的表达水平也明显降低。此外，IL-7可抑制MAIT细胞分泌TNF-α。以上研究表明，即使通过UDCA治疗产生了生物化学应答，涉及MAIT细胞的异常免疫反应仍在肝脏中持续存在，导致MAIT细胞持续的免疫功能异常，这可能是PBC的发病机制之一。

3 总结和展望

近年来随着中国经济的稳步发展，环境因素发生了重大变化；同时基于临床医师对PBC认识的提高，检验技术的更新，中国PBC检出率明显上升。PBC患者肝脏免疫微环境紊乱，形成胆管周围炎，导致胆管上皮细胞衰老及凋亡，最终引起进行性的肝脏损伤，甚至可进展为终末期肝病。PBC的发生、发展机制尚未明确，目前的治疗手段相对局限，故越来越多的研究开始探讨PBC治疗的潜在靶点及可行性。不同T细胞亚群的失衡与PBC患者肝内胆管损伤、疾病活动、临床表现等密切相关，但其具体作用机制尚未完全阐明。通过上调CD4+T细胞表面受体的表达或者通过抑制自身反应性CD8+T细胞表达，可缓解PBC。新兴T细胞亚群如DNT细胞、γδT细胞、MAIT细胞等可以通过分泌细胞因子、调控其他免疫细胞功能参与PBC的发病过程。通过对PBC患者的T细胞亚群变化情况进行监测，可以了解患者机体的免疫应答情况，对于临床治疗具有一定的指导意义。