养老机构失智老人激越行为的发生及其影响因素的研究进展

叶芬，廖淑莉，肖露，尤黎明，郑晶

(1.广州医科大学附属第一医院 胃肠外科，广东 广州 510120；2.广州市老人院 护理部，广东 广州 510550；3.中山大学 护理学院，广东 广州 510080；4.广东药科大学 护理学院，广东 广州 510310)

失智症是大脑认知功能渐进性紊乱，且为不可逆改变性疾病，患者有明显认知障碍，出现记忆丧失、精神错乱、情绪失控、处理问题困难以及人格改变等[1]。据报道[2]，每4 s全球就有一名失智症患者被确诊，在美国养老机构中，失智老人约占50%[3];目前，我国失智症患者已经超过950万[2]，且我国养老机构中13%～66%的老人有认知障碍[3]。激越行为是临床用于描述失智患者处于混乱状态下表现的一组症状，其严重影响患者的生活质量，也给照顾者带来巨大的照顾负担及困扰[4]。目前，国内失智老人激越行为的干预仍然处于起步阶段，本文通过文献回顾，以期为建立失智老人激越行为的照顾模式以及护理干预措施提供依据。

1 激越行为

1.1 激越行为的定义及分类 激越行为是失智老人出现的常见行为问题，是指不合理的语言或行为，是其混乱的精神状态的表现[5]。Cohen-Mansfield[6]筛选出29项激越行为。常见的激越行为包括游走、谩骂、重复性问题、不适当的衣着、大声喊叫、咬人或踢人、藏物、破坏物品、性骚扰、伤害自己和他人等[5]。在此基础上，不同研究者根据人群以及研究目的的不同，将激越行为分为不同类型，常分为躯体攻击性行为、躯体非攻击性行为、语言攻击性行为、语言非攻击性行为等。

1.2 激越行为发生现状 失智老人激越行为的发生率可高达90%以上[7]，养老机构中失智老人激越行为的发生率为80%以上[8]，普遍高于社区以及医院的发生率[9]。2017年，研究[10]调查养老机构141例失智老人发现，激越行为发生率为90.07%，其中躯体非攻击性激越行为发生率最高，其次为躯体攻击性行为、语言非攻击性行为和语言攻击性行为等。国外一篇对19个护理院相关研究的系统性分析[8]发现，语言攻击性行为的发生率为10%～39%，躯体攻击性行为的发生率为11%～44%。叶芬等[10]研究发现，养老机构失智老人激越行为中，随意吐痰/唾沫、重复句子或问题、抱怨及发牢骚的发生率较高。美国学者[6]发现，93%的失智老人每周至少表现出1～2次激越行为，两周内平均发生(9.3±8.6)种激越行为[6]。

2 激越行为的影响因素

2.1 疾病状况 患者失智程度以及是否合并其他疾病都会影响激越行为的发生。德国政府部门资助的一项对18个养护机构中304例失智症患者的调查研究[11]指出，伴随着失智严重程度的增加，激越行为发生的危险性增高。美国学者Cohen-Mansfield等[12]对408位养护机构中老人进行激越行为的相关性研究发现，没有胃肠疾病的更容易发生躯体攻击性行为；患有较少的慢性病，没有关节炎、胃肠疾病、心血管疾病、糖尿病以及听觉丧失的老人更容易发生躯体非攻击性行为；患有较多慢性病、有心血管疾病、过去两年内做过手术以及视力丧失的老人更容易发生语言攻击性与非攻击性行为；而帕金森、肺部疾病、脑卒中、癌症、皮肤疾病、血液相关疾病等与激越行为没有相关性。

2.2 认知功能 整体性和渐进性的认知功能下降是失智症的特征，美国学者[13]对养老机构78例失智老人的最长18个月的追踪调查发现，认知功能是激越行为的主要影响因素。Tsai等[14]进一步证明了失智症患者大脑发生了神经退化以及神经化学改变等导致了激越行为的发生。但是纵向研究数据[15]表明，认知障碍随时间推移加重，激越行为趋于稳定甚至出现减轻，可能与晚期脑部功能受损更严重，使失智老人丧失行动能力，导致激越行为的发生受限有关。同时，研究[16]发现，对失智症患者进行认知训练，可以改善其激越行为的发生。

2.3 日常生活能力 现有研究关于日常生活能力对激越行为的影响还没有形成定论。失智症影响患者大脑结构以及功能，导致患者日常生活能力逐渐减退。提高患者日常生活能力能够改善其神经功能，增加颞叶以及额叶的血流量[17]。越无法自理的失智老人越容易出现激越行为，其中躯体攻击性行为最常发生于协助失智老人进食和洗澡的过程中[18]。在这些躯体攻击性行为出现前，失智老人经常有语言性攻击性与非攻击性行为的表现。研究[19]指出，6个月的日常生活能力训练可以改善患者的激越行为。但是Talley 等[20]发现，患者的日常生活能力与激越行为不相关。

2.4 生活需求以及既往习性 2015年，Cohen-Mansfield等[21]根据自建的未满足需求模型，认为失智老人由于沟通能力以及自我提供需求能力的降低，使得失智老人的需求没有得到满足，最终导致激越行为的发生。研究者对纳入的89例养老机构失智老人的调查[21]发现，有问题行为的失智老人均有无聊/感觉剥夺、社交或者有意义的活动的缺乏等需求未被满足。2018年，有研究[22]发现，失智老人通过喊叫、游走等激越行为表达饥饿、口渴、便意、洗澡过程中的身体暴露或者不恰的身体接触等[23]。有研究[24]指出，患病前无业余爱好的失智老人，其激越行为更加明显；同时，患病前发生过情感问题、意外事故等的失智老人，更容易导致攻击性激越行为。

2.5 抑郁 有研究[25]发现，抑郁程度与激越行为的发生相关，抑郁在失智老人各个认知阶段的发生率均非常高。有研究[26]指出，44%的失智症患者使用抗抑郁药物。Cipriani等[27]指出，抑郁的失智老人激越行为更严重，且较容易发生攻击性激越行为。一项对402位失智症老人的调查[28]发现，抑郁对各个类型的激越行为均有影响。国外学者[29]在探讨抑郁、精神错乱、疼痛三者与激越行为的相关性时发现，抑郁是机构中失智老人激越行为发生最重要的影响因素，并且发生激越行为的失智老人组比没有发生激越行为的失智老人组抑郁严重程度更高；但也有研究[11]指出，抑郁只与躯体攻击性行为以及语言性攻击性与非攻击性行为相关，与躯体非攻击性行为无关。

2.6 疼痛 有研究[30-31]认为，疼痛会引发激越行为，加强对疼痛的管理能够改善其激越行为。语言攻击性与非攻击性行为是受到疾病影响的患者寻求帮助的方式之一[32]，有运动性疼痛的患者更多表现出游走和踱步，而不是逃避疼痛和表现淡漠。美国学者Cohen-Mansfield等[12]发现，机构失智老人的疼痛与整体激越行为的得分以及激越行为发生的种类高度相关，疼痛程度较低者易出现坐立不安，疼痛程度较高者易出现语言性攻击性与非攻击性行为。美国学者Husebo等[32]将机构中352例有明显激越行为的中重度失智老人进行分组，发现使用止痛药物的干预组激越行为的发生明显减少。

2.7 环境 失智症特别照顾专区已经成为发达国家推行失智症照顾管理的重要策略之一。环境设计理念的出发点包括日常生活需求、环境心理、情景互动等不同的取向[33]，朝向“家庭化”的方向进行规划，其中除了生活化、隐私化、个体化、自主化等基本条件之外，环境内涵更增加针对失智老人设计符合其需求的内外在的环境配置，大体上包括物理、社会及行政管理等层面。研究[34]显示，适当的环境设计能够缓解激越行为。Tartarini等[35]研究发现，当室内平均温度偏离22.6℃时，激越行为总发生频率增加。此外，当温度高于26℃和低于20℃时，激越行为总发生频率与温度呈线性相关。

2.8 约束 目前，养老机构使用约束主要理由是为了老人安全、防止跌倒、控制激越行为以及安全使用医疗器械等。但是身体约束会增加呼吸道受阻、骨折、压疮、再入院以及受伤的危险等，并增加患者激越行为的发生[36]。Ryden等[37]调查护理院116名失智老人发现，使用身体约束的频率与攻击行为出现呈现相关性，有47%的失智老人使用身体约束，平均每名失智老人出现9.5个攻击行为，这可能与约束会增加恐惧和误解导致更多的激越行为有关。

2.9 社会人口学因素 激越行为在患者性别、年龄、婚姻状况、教育程度等人口学特征上存在差异，且不同地区的研究结果不一致。整体上女性的激越行为发生率较高，且女性更容易出现语言性攻击性与非攻击性行为[12,38]，而男性更多地表现出躯体攻击性行为[39]。有研究[11]发现，伴随着年龄的增长，年龄与躯体非攻击性行为正相关。也有研究[40]显示，激越行为在年龄、教育程度、性别上的差异无统计学的意义。目前，文献针对激越行为在人口学特征的差异，尚未有一致的定论,可能是在激越行为种类、条目广泛，不同社会文化背景下研究者进行文化调适时采用不同分类以及条目的缘故，因此亟需在我国开展失智症患者激越行为的相关研究。

3 小结与展望

我国目前正处于向“社会养老”的转变期，养老机构失智老人激越行为的高发，是机构照顾者和养老机构面临的巨大挑战之一。激越行为给照顾者制造了不小的压力，养老机构应当加强对照顾者的培训，提高照护人员识别以及应对激越行为的能力。失智老人激越行为的影响因素在不同人群的研究结果不一致，2020年1月中华护理学会发布了认知障碍老年人激越行为非药物管理的标准，这将为临床和养老机构重视失智老人激越行为管理起到指导作用。鉴于国内关于失智的研究比较局限、样本量小、缺乏系统性，未来研究可以从本土视角出发，了解失智老人激越行为的发生现状以及明确激越行为发生的影响因素，为失智老人制订系统化、个性化的干预措施提供理论依据。