儿科重症监护病房患儿肠内营养中断的研究进展

杨玉霞,顾莺,胡静,陆国平,沈伟杰,庄文鹰

(1.复旦大学附属儿科医院 重症医学科，上海 201102;2.复旦大学附属儿科医院 护理部)

肠内营养在维持危重患儿肠黏膜屏障、调节免疫机能和保护器官功能等方面具有特殊意义[1]。与肠外营养相比，肠内营养更容易启动，成本低，且感染风险更低[2]。因此，肠内营养为危重患儿主要营养支持方式。但危重患儿肠内营养实施过程中常因各种原因被频繁中断，且未及时重新启动，难以达到目标喂养量，出现喂养不足[3]。累积的肠内营养中断会导致患儿住院期间热量不足，营养状态恶化，并增加对肠外营养的依赖[4]。因此，为使肠内营养的获益最大化，必须科学有效地预见、预防和管理危重患儿肠内营养中断。本文就营养中断的定义、相关因素及干预措施等进行综述，现介绍如下。

1 营养中断的定义

目前，国际上对于儿童肠内营养中断尚无明确定义，通常将其定义为持续肠内营养者中断时间持续30 min及以上或间断肠内营养者在30 min内没有获得预计的营养量或中断次数≥1次[5-6]。对于肠内营养中断的定义及评估，应综合考虑肠内营养中断时间和次数，分析肠内营养中断原因。

2 营养中断相关因素的研究

2.1 气管插管或拔管 计划性气管插管前后或拔除气管插管前通常需要禁食4 h[5]，目前儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)医生和呼吸治疗师对此基本持默认态度，但其禁食时间是否过长尚待研究。另外，插管前后或拔管前肠内营养中断的患儿大多数都超出了指南中推荐的有关这些操作的禁食时间；在某些情况下，计划中的拔管时间被重新安排；拔管时取下鼻饲管，造成部分患儿必须更换鼻饲管[5]，从而造成了中断时间的延长。国内危重患儿营养评估及支持治疗指南[6]指出，有创和无创机械通气是肠内营养中断的重要原因。

2.2 喂养不耐受 PICU患儿由于创伤、脓毒症和急性炎症等多种损伤刺激，会导致胃肠道灌注和动力下降，易出现喂养不耐受。肠内营养期间，危重症患儿营养不耐受的发生率约为56.3%[1]，喂养不耐受为肠内营养中断的重要原因。Mehta等[5]对80例危重患儿肠内营养的研究发现，肠内营养不耐受为营养中断最常见的原因。方伯梁等[7]对儿科重症监护病房内脓毒症患儿肠内营养中断现状研究显示，因喂养不耐受所致肠内营养中断时间最长。

2.3 各种检查、手术及床旁其他操作 为了预防误吸的发生，大多数手术、影像学检查或其他床旁操作都要求患者处于仰卧位或者禁食，从而导致肠内营养中断。方伯梁等[7]研究显示，肠内营养中断的发生率较高为83.3%，其中纤维支气管镜及影像学检查为较常见中断因素。

2.4 临床状态不稳定 危重症疾病，如脓毒症、颅内压升高、某些药物和全身灌注不良等均可导致胃肠动力的异常，致使营养中断。Keehn等[8]对儿科重症监护病房患儿肠内营养中断的流行病学研究显示，7%的营养中断是由血流动力学不稳定所致，但疾病严重程度可能并非营养中断相关因素。

2.5 管饲故障 经鼻或经口插入喂养管有喂养管脱落、堵塞、移位和鼻咽部不适的风险。重新放置胃管较容易，但重新放置幽门后喂养管则需专业技巧。Mehta等[5]研究发现，由于导管相关并发症，43%的经幽门后喂养者出现长时间的肠内营养中断。有必要制定快速重置喂养管的策略，通过培训和技术学习快速留置喂养管，限制肠内营养中断时间。

2.6 其他 为达到并维持肠内营养，应尽量减少或避免喂养中断。很多情况下，暂停肠内给营养是恰当的。但临床中部分PICU医师凭主观判断轻易地中断患儿肠内营养，这通常与这些医师肠内营养意识不足及不熟悉现行营养指南等有关。另外，液体限制也是实现肠内营养供给的主要障碍。

3 营养中断干预策略的研究

3.1 成立NST小组 正规的营养支持团队(nutrition support team，NST) 应由多学科组成，包括临床医师、营养师、药剂师和护士。NST的诞生对规范临床营养支持工作具有重要作用。NST加强了营养监测和个体化方案的实施，降低了反流和功能性腹泻、高血糖等并发症的发生率[1]。美国危重患儿营养支持治疗实施与评价指南[9]建议，在PICU内成立NST小组，以便于及时实施营养评估、调整营养方案、优化营养支持治疗。 冯升等[10]研究显示，制定规范的多学科合作营养管理流程，组建护士主导的多学科团队识别营养不良风险的患儿，制定营养干预方式和计划，审核和配置肠内以及肠外营养制剂，实施和评价早期营养干预效果，为转出和出院患儿实施营养风险筛查复评与饮食指导，可为危重患儿提供有效合理的营养支持，缩短患儿在PICU的住院天数、机械通气天数和总住院天数。

3.2 建立标准化的肠内营养流程 Lee等[11]研究显示，肠内营养中断总持续时间中约有72%是由于与程序相关的且可能是可以避免的原因(主要是人为因素)。肠内营养中断发生很大一部分是人为因素引起的，可通过遵循营养支持小组确定的循证喂养方案来最大程度地减少肠内营养中断。目前多项研究[12-13]指出，PICU应用标准化肠内营养方案将改善患儿营养状况，增加能量的摄入，缩短达到全肠道喂养量的时间，降低肠外营养使用的比例，降低喂养中断的发生率，减少医护人员操作的个体差异及喂养过程中多种因素的干扰。郑思敏等[14]建议危重患儿的肠内营养流程应至少包括以下4个要素：(1)喂养启动前评估，即营养评估、目标喂养量评估、适应症与禁忌症；(2)喂养流程的启动与推进，即启动时间、确认喂养途径、喂养推进速度；(3)喂养过程监测，即监测胃残留量、肠鸣音、腹围及胃肠道反应；(4)喂养不耐受的处理，包括暂停/恢复喂养的方法、药物使用、肠道治疗方案推荐等。另外，营养支持团队成员应制定肠内营养的核查表，并对护士进行培训，审查接受了培训的护士核查表的执行情况，以促进完成营养程序。设立核查单并有专人核查，可减少喂养中断，促进早期肠内营养尽快达标[15]。

3.3 对医护人员进行营养知识培训 超过一半的营养中断被认为是可以避免的，原因是禁食时间长得令人无法接受或中断的原因不清楚，这些需医护人员警惕，以防止不必要的营养中断发生[5]。在营养中断后，护理人员很多情况下没有及时重新开始肠内营养，输注速度也没有调整，而是按照之前的速度继续进行，导致患儿没有在规定的时间内接受预期的肠内营养量。因此，对医护人员定期进行营养知识培训，同时制定有效的、安全的基于证据和实践的指导方针，将有利于肠内营养的顺利进行，最大程度地减少人为因素造成的营养中断[11]。

3.4 做好喂养不耐受的管理 有效地处理喂养不耐受是使肠内营养收益最大化的关键。对所有接受肠内营养的患儿，定期监测胃肠功能是必要的。床旁监测的临床体征，如测定胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻、肠鸣音减少是PICU常用的评估喂养不耐受的指标。发生肠内营养不耐受的患儿，需及时调整营养方案。出现胃潴留时，胃残余量不超过每次喂养量的1/3到1/2或3～5 ml/kg时通常并不需要中断肠内营养，可在密切观察下维持或减量喂养或改为营养泵持续喂养[4，7，16]。出现呕吐时，予抬高床头30°～45°，使用促胃动力药物、抑制胃酸分泌和恶心药物，或幽门后喂养[4，17]。出现便秘时，使用大便软化剂、泻药、灌肠剂，增加肠内液体的摄入量，对血流动力学稳定的患儿保持大便通畅，换成含纤维素的配方奶[4]。出现腹泻时，停止或减少泻药使用，排除肠道感染和吸收不良，换用等张或半要素配方制剂，对血流动力学稳定的患者添加可溶性纤维素[4]。出现腹胀时，治疗便秘，胃肠道排气，用小容积、高浓度的配方，或幽门后喂养[4]。叶向红等[18]研究表明，使用肠内营养耐受性评估和管理工具，将营养不耐受症状进行分级，并进行分别处理，可降低营养中断的发生率。但国内外无儿童营养不耐受的评估工具，需要研制儿童营养不耐受的评估工具。

3.5 减少床旁操作、手术和气道管理前的禁食 减少或取消床旁操作、手术和气道管理前的禁食，已证实有助于减少喂养中断、提高重症患儿的肠内营养摄入量[4]。若肠内营养中断不可避免，可暂时增加喂养速率，以在短时间内达到24 h目标供给量。此外，对需要限制液体量的患儿，使用浓缩的肠内营养配方有助达到蛋白质和能量需求[4]。

3.6 管饲相关并发症的监测、预防及处理 利用专业技术做好管饲相关并发症的监测、预防及处理，尽快恢复喂养，可降低喂养中断[4]。研究[19]总结了鼻胃管与鼻肠管喂养的并发症包括导管堵塞、导管移位、鼻咽部不适、气管食管瘘、导管异位等。(1)导管堵塞：与不恰当的护理操作有关，如药物残留在管道内、配方奶稠厚、使用重力滴注而没有使用营养滴注泵、食物发酵后的细菌定植等。建议每次喂养或给药后冲洗管子；使用温水、木瓜蛋白酶或碳酸饮料冲洗导管；更换管道。(2)导管移位：与咳嗽、打喷嚏、呕吐或非计划性拔管有关。建议每次喂养前确认导管位置、及时纠正移位的导管。(3)鼻咽部不适(喉咙痛、口渴、吞咽困难)：与使用型号过大、柔韧性差的导管有关。建议使用型号较小的、柔软的导管，根据推荐意见更换导管。(4)食管气管瘘：与同时使用型号较大的鼻饲管道和气管插管/气管切开导管有关。建议使用型号较小的、柔软的导管。(5)导管异位(支气管、胸腔、纵隔、心包、颅内)：与置管过程中缺乏吞咽动作、咳嗽引起导管反折、机械通气、患儿意识改变有关。建议操作温柔，导管置入后确认位置，喂养前确认导管位置。

3.7 个体化营养管理 医护人员需根据患儿病情的不同进行个体化目标性的营养管理。 临床上医生很少根据患儿的病情特点制定个体化肠内营养方案，且由于对肠内营养并发症的担忧，如吸入性肺炎风险的增加、胃残余量增高及腹泻等，医生未及时增加肠内营养剂量，患儿无法摄入充足的营养。此类因素主观性较强，可控性较差，建议医生在患儿病情稳定的情况下，尽可能根据患儿每日目标需求量下医嘱。个体化喂养管理，包括经胃或幽门后、喂养启动时机、制剂选择、热卡及蛋白质供给、耐受性及能量代谢的动态监测、调整方案、制定个体化功能锻炼计划等[15]。平丽等[20]研究显示，营养风险评估结合个体化肠内营养管理流程，可提高患者的整体营养水平，减少肠内营养并发症的发生，减少营养中断。

3.8 其他 神经肌肉阻滞药使骨骼肌麻痹，对消化道平滑肌并无影响，因此患儿使用该类药物不会妨碍肠内营养实施[4]。对灌注和氧合良好，需血管活性药物持续输入或逐渐减量维持血流动力学稳定的患儿，可开始给予低容量肠内营养，并谨慎加量[4]。

4 展望与小结

为预防及减少营养中断的发生，危重患儿肠内营养支持中，首先成立NST小组，制定肠内营养流程，对医护人员进行培训，医护人员应按照标准肠内营养流程进行推进，减少医护人员间的差异，减少肠内营养支持过程中多种因素的干扰，降低营养中断发生率，提高营养达标率。但危重症患儿肠内营养中断的评估、预防和护理措施仍面临很多挑战：(1)临床工作需建立肠内营养中断风险筛查工具，针对具有高肠内营养中断风险的患儿有针对性的干预，是减少肠内营养中断的关键；(2)临床工作中尚无儿童营养不耐受评估工具，营养不耐受的评估过于主观，需规范儿童营养不耐受的监测与处理；(3)实际工作中往往很难界定发生的肠内营养中断是否合理，不同医院对检查操作的禁食规定有较大差异，以后研究应制定各项检查操作规范合理的禁食时间，以缩短营养中断时间，减少不必要的营养中断。