应对方式在中青年缺血性脑卒中患者社会支持与疾病不确定感间的中介效应

高杰，张会敏，孙羽燕，王宏茹，朱杉杉，潘勤，王华，唐四元

(1.新乡医学院 护理学院，河南 新乡 453003；2.新乡市第一人民医院 护理部，河南 新乡 453000；3.新乡医学院第三附属医院 康复科，河南 新乡 453003；4.新乡市直机关医院新区社区卫生服务中心 神经内科，河南 新乡 453003；5.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013)

脑卒中治疗过程复杂、预后效果未知以及患者对复发具有恐惧等因素，会使患者产生疾病不确定感。疾病不确定感是指个体缺乏判定与疾病相关事物的能力[1]。社会支持是指家庭、朋友等的帮助及个体对支持的利用度[2]。应对方式是指个体面对压力产生的认知信念和行为倾向[3]。研究[4]发现，慢性病患者社会支持与面对、回避呈正相关，与屈服呈负相关。另有研究[5]证实，面对与疾病不确定感呈负相关，与回避、屈服呈正相关。目前研究仅分别探讨卒中患者社会支持、应对方式与疾病不确定感的关系，缺乏三者间相互关系的报道，且对青中年卒中患者研究尚少。故本研究拟采用结构方程模型初步检验应对方式各维度在青中年卒中患者社会支持与疾病不确定感间的中介作用，为医护人员制定针对性应对干预措施，降低患者不确定感提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年6-12月，便利抽样法选取河南省5所三级甲等医院神经内科住院患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～59岁[6]；(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中的标准；(3)意识清晰、语言交流正常者；(4)知情同意自愿参与者。排除标准：(1)合并其他严重躯体疾病；(2)病情危重或急剧恶化者。本研究已通过新乡医学院伦理委员会审批，编号为XYLL-2020146；中国临床实验注册号为ChiCTR2000029080。

采用G*Power 3.1.9.4软件[8]，本研究预测因子数为10个(社会支持3个、应对方式3个、疾病不确定感4个)，经横断面研究设计估算方法得出样本量为172，考虑10%～20%丢失率，最终确定样本量为189。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 为自行设计，主要包括性别、居住地、婚姻状况、文化程度、家族史等。

1.2.1.2 社会支持量表 由肖水源[9]编制，包括客观支持、主观支持、对社会支持的利用度等3个维度，共10个项目。总分12～66分，分低水平(≤22分)、中水平(23～44分)、高水平(≥45分)，原量表Cronbach’s α系数为0.72。本研究中Cronbach’s α系数为0.64。

1.2.1.3 医学应对方式问卷 由Feifel等[10]编制，后经沈晓红等[11]汉化，包括面对、回避、屈服3个维度，共20个项目。问卷采用Likert 4级评分，总分20～80分，某维度得分越高表明患者越倾向于采取此种应对方式。原问卷3个维度Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60、0.76。本研究中Cronbach’s α系数分别为0.60、0.65、0.69。

1.2.1.4 疾病不确定感量表 由Mishel[4]研制，后经许淑莲等[12]汉化，量表包含不明确性、信息缺乏性、复杂性和不可预测性4个维度，共计33个项目。问卷设 “非常不同意”“不同意”“不清楚”“同意”“非常同意”等选择项，分别赋值1～5分，第15个条目得分不计入总分。总分32～160分，分低水平(32～74.7分)、中水平(74.8～117.4分)和高水平(117.5～160分)，总分越高，疾病不确定感越强。原量表Cronbach’s α系数为0.90。本研究中Cronbach’s α系数为0.70。得分指标=该维度总分/维度得分范围最高分，得分指标越高，说明该维度越需关注。

1.2.2 调查方法 查阅文献初步获得与本研究目的相同、信效度良好的量表，征得原作者授权后，构建本研究问卷库。采用统一指导语培训调查者。本研究采用自愿的原则纳入研究对象。资料收集前向患者介绍研究的目的及意义，在签署知情同意后告知其填写方法与注意事项，要求患者结合自身情况如实作答，对于阅读吃力或书写不便者，调查者以无暗示语言逐条阅读，协助患者填写。填写结束调查者检查问卷完整性，若有漏填、多填项目，返回患者处修正，再次检查无误后回收。调查过程中共发放205份，回收194份，问卷回收有效率为94.63%。

2 结果

2.1 脑卒中患者的一般资料 194例患者中，男136例、女58例；年龄18～59岁，平均(54.12±8.60)岁；初中及以下125例、高中47例、大专及以上22例； 31例无主要照顾者、主要照顾者为配偶者107例、主要照顾者为子女者39例、主要照顾者为父母者6例、主要照顾者为其他人员者11例；首发134例、复发60例；有家族史者63例、无家族史者131例。

2.2 疾病不确定感和应对方式及其各维度得分情况 青中年缺血性脑卒中患者疾病不确定感总分为32～160分，平均(79.91±10.35)分，处于中等水平。应对方式总分为20～80分，平均(44.92±7.20)分。各维度得分见表1。

表1 疾病不确定感量表和应对方式问卷的各维度得分情况(N=194)

2.3 社会支持、应对方式与疾病不确定感的相关性分析 社会支持与疾病不确定感呈负相关(r=-0.342，P<0.01)。应对方式中，面对与疾病不确定感呈负相关(r=-0.278，P<0.01)，与社会支持呈正相关(r=0.339，P<0.01);回避、屈服与疾病不确定感呈正相关(r1=0.312，r2=0.244，均P<0.01),与社会支持呈负相关(r3=-0.267，r4=-0.321，均P<0.01)。

2.4 应对方式在社会支持与疾病不确定感间中介效应模型验证 建立以社会支持为自变量，疾病不确定感为因变量，面对、回避、屈服为中介变量的结构方程模型。通过最大似然法对各参数进行拟合，根据修正指数对模型进行修正，卡方自由度比(χ2/df)为1.044，P=0.073，近似误差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)为0.038，拟合优度指数(goodness of fit index,GFI)为0.966，调整拟合优度指数(adjusted goodness of fit index，AGFI)为0.934，规范拟合指数(normed fit index，NFI)为0.942，比较拟合指数(comparative fit index，CFI)为0.959，增量拟合指数 (incremental fit index，IFI)为0.947，Tucker-Lewis指数(Tucker-Lewis index，TLI)为0.932，均>0.90[14]，说明模型拟合程度较好。模型总效应为-0.517。进一步采用偏差校正非参数百分位Bootstrap法进行验证，结果显示，社会支持对疾病不确定感的直接效应占总效应的54.29%；应对方式在社会支持与疾病不确定感中的间接效应占总效应的45.71%(回避18.87%，屈服16.92%，面对9.92%)，各路径对应的置信区间均不包括0。各路径两两对比结果显示，a与b、a与c、b与c三条路径特定中介效应差异显著，置信区间不包括0，其中回避的中介作用最强，屈服次之，面对最弱，见图1，表2。

图1 面对、回避、屈服应对方式在社会支持与疾病不确定感间的中介效应模型

表2 中介效应显著性验证的Bootstrap分析及各效应量比较(N=194)

3 讨论

3.1 青中年缺血性脑卒中患者疾病不确定感处于中等水平 本研究中，患者疾病不确定感总分处于中等水平，低于王秋玲[15]的研究结果。分析其原因，主要是青中年为家庭和社会的重要组成部分，一旦患病会使完整的家庭结构和正常的工作遭到破坏，且因该病复发率高、康复周期长、预后差，青中年脑卒中患者更易产生不确定感。不可预测性和信息缺乏性得分高，说明疾病转归、预后效果和卒中知识缺乏为患者不确定感的因素。Ramirez-Moreno等[16]发现，大多数受调查者能说出卒中先兆，其中26.5%的受调查者不清楚。研究[14]显示，卒中患者延迟住院与病耻感、不确定性和疾病知识缺失有关。这提示医护人员不仅要为患者普及卒中相关知识，还需关注其心理变化，及时给予疏导缓解心理负担以减轻不确定感。

3.2 应对方式在青中年缺血性脑卒中患者社会支持与疾病不确定感间的中介作用 本研究中，患者社会支持与疾病不确定感呈负相关，与吴翠平等[17]结果一致。回避、屈服与疾病不确定感呈正相关，面对与疾病不确定感呈负相关，说明患者选择的应对方式不同，疾病不确定感高低不同。本研究虽得出各变量两两间存在相关性，但处于弱相关状态，与何巧等[18]的结果存在差异，分析原因可能与样本量较少有关，后期将扩大样本量以进一步验证结果。

本研究显示，社会支持不仅直接影响患者疾病不确定感，还可通过回避、屈服与面对等产生间接影响，即回避、屈服与面对在社会支持与疾病不确定感间发挥部分中介作用，三者占总效应的45.71%，研究结果支持原先模型假设。回避为本研究中卒中患者趋向选择的应对方式，与张敏等[19]研究结果相符。脑卒中致残率高，患病后个体需要照顾者的帮助和工具协助活动，对青中年卒中患者而言易产生病耻感，这会限制患者寻求社会帮助，阻碍其参加社交活动。屈服的中介效应低于回避，卒中康复期长、预后效果欠佳、治疗费用高昂，患者会产生消极的应对方式，这会阻碍其康复进程，采取回避和屈服的卒中患者在疾病恢复过程中负性情绪多，易丧失治疗的信心，甚至出现放弃治疗的想法。因此，护士应关注卒中患者的社会支持系统和应对方式，根据不同社会背景和应对方式提供针对性应对干预策略，帮助患者获取家庭和社会的援助，使其树立积极的应对方式，降低不确定感的产生。面对是个体应对事件所采取的积极的方式。结果显示，面对在社会支持与疾病不确定感间起部分中介作用，虽然效应量低于回避、屈服应对，这与胡美玲等[20]结果一致。Bodenmann等[21]发现，二元应对在促进患者康复或维持疾病过程中发挥积极效应。本研究中84.0%的患者有主要照顾者，其中配偶为主要照顾者的患者占55.1%，这可能是部分中青年脑卒中患者选择面对应对的原因。故护士可尝试通过二元应对干预模式对患者及其照顾者进行系统化的干预，帮助患者维持积极的应对方式，提升其心理健康水平。

3.3 本研究的局限性 本研究采用便利抽样法选取研究对象，可能存在选择偏移，后期可以考虑在大样本的临床研究中进一步验证。另外，本次调查只纳入缺血性卒中患者，而出血性卒中患者疾病不确定感现状及影响因素如何，患病后会采取哪些应对方式尚无法得出结论，未来将继续开展不同卒中类型患者疾病不确定感的相关研究。