下肢肌肉训练计划在下肢静脉溃疡患者创面治疗中的应用

刘鑫，江锦芳，林桦，柳书仪，廖钊誉

(1.南宁市第一人民医院 创面修复中心，广西 南宁 530022；2.广西医科大学附属肿瘤医院 专家督导组，广西 南宁 530022；3.南宁市第一人民医院 护理部；4.南宁市第一人民医院 康复医学科)

下肢静脉溃疡是临床上常见的慢性创面之一，具有治疗周期长、愈合难度高和易复发的特点[1]。创面慢性疼痛和下肢活动障碍严重影响患者生活质量[2]。压力治疗是通过下肢加压包扎促进下肢静脉回流，达到降低血液瘀滞和促进创面愈合的目的,是首选的治疗手段。研究[3]发现，下肢静脉溃疡单纯性压力治疗数月后复发率风险较高。下肢肌肉训练不仅促进下肢静脉淤积血液回流，还可激活腓肠肌泵并改善关节活动度度，已成为指南[4]推崇的下肢静脉溃疡辅助治疗方式。目前，国内下肢静脉溃疡治疗多为院内压力治疗和院外下肢运动的健康教育，鲜有系统化下肢肌肉训练的报道。因此，本研究试将下肢肌肉训练计划应用于下肢静脉溃疡创面治疗，旨在评价下肢肌肉训练治疗下肢静脉溃疡的临床效果，为下肢肌肉训练临床应用提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年7月至2020年6月，便利抽样法选取在某院创面修复中心治疗的下肢静脉溃疡患者为研究对象。纳入标准：符合美国静脉学会下肢静脉溃疡诊断标准；年龄≥18岁；下肢静脉溃疡持续存在≥1个月；踝肱指数(ankle brachial index,ABI)>0.9。排除标准：同侧下肢动脉血管病变；下肢严重水肿；合并心脏病、糖尿病、恶性肿瘤以及风湿性关节炎；近期服用免疫抑制剂或非甾体类药物。剔除标准：患肢诊断为动静脉血栓或出现相关症状；更换治疗方案者。告知患者和家属下肢肌肉训练干预机制和目的，签署知情同意书。研究方案已获得医院伦理委员会批准。

采用重复测量设计样本量，估算样本量为30,考虑到20%样本脱落，故每组36例。以随机数字表法将患者分成两组,每组36例。患者性别、年龄等人口学资料和创面病程、创面大小、溃疡部位等疾病相关资料比较，差异均无统计学差异(均P>0.05)。

1.2 方法 对照组接受常规护理、创面治疗以及压力治疗。观察组在对照组措施基础上实施6个月下肢肌肉训练计划。由于下肢肌肉训练极易被参与者辨别，故仅对结局指标实施盲法。在院期间面对面健康教育；院外微信定期推送疾病相关知识。院外采用微信随访,创面恶化随诊。基于湿性愈合理念进行创面治疗2～3 d；根据创面情况常规使用抗菌敷料,渗液渗透外敷料时随即更换敷料。患者压力治疗均采用低张弹力绷带包扎，由1名淋巴水肿治疗师完成。

1.2.1 干预方案制定 成立下肢肌肉训练课题小组，包括2名创面修复医生、1名淋巴水肿治疗师、1名康复治疗师、4名伤口专科护士。经多学科医护技人员讨论后制定下肢肌肉训练方案，该方案涵盖院内治疗训练期和院外康复随访期两个阶段。

1.2.1.1 院内治疗训练阶段 入组当天为患者建立创面治疗信息记录表。康复技师每周星期三向患者讲授并演示下肢肌肉训练方法，30 min/次，具体内容见表1。淋巴水肿治疗师和专科护士分别负责实施压力治疗和创面治疗，并监督患者下肢肌肉训练完成情况，2～3次/周，约30 min/次。

表1 下肢肌肉训练具体内容

1.2.1.2 院外康复随访阶段 患者创面愈合后,为患者建立“院外康复运动日记”以及“下肢肌肉训练康复”微信群。专科护士及康复治疗师根据“院外康复运动日记”及微信交流反馈,每周调整1次康复训练强度。第4～6个月，专科护士及康复治疗师每月评估1次患者局部创面愈合情况；评估患者康复运动依从性，并以微信形式叮嘱患者定期门诊复查。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 压疮愈合计分量表(pressure ulcer scale for healing,PUSH) PUSH是由美国压疮专家咨询组基于循证证据制定，主要用于监测和记录伤口愈合的过程[5]。2015年蒋琪霞等[6]将该量表汉化并用于慢性伤口评估,量表包括伤口面积、渗液量维度、组织类型和坏死组织等3个维度，维度分数之和为量表总分。伤口面积维度为0～10分，按照患者实际伤口面积大小折合成具体分值，0分愈合，伤口面积25 cm2，赋值10分；渗液量维度为0～3分，0分为无渗液、1分少量渗液、2分中量渗液、3分大量渗液；组织类型维度为0～4分，0分为皮肤完整、1分为上皮组织、2分为肉芽组织、3分为腐肉组织和4分为坏死组织。总分0～17分，0分即伤口愈合，分数越高损伤越严重。该量表总Cronbach’s α系数为0.823，总内容效度系数为0.965。

1.2.2.2 踝-后足评分系统(ankle hindfoot scale，AOFAS) AOFAS是由美国足踝外科医师协会[7]制定，主要用于评价足踝功能。该中文版量表[8]共涉及疼痛、功能和自主活动以及支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性和足部力线等9项，满分100分,分4个等级，“优”为90～100分，“良”为75～89分，“可”为50～74分，“差”为<50分。

1.2.2.3 细菌培养计数 根据Levine技术要求取样。冲洗伤口后避开脓性液及硬结，拭子擦拭创面取样；加盖封闭，送我院检验科培养72 h，监测标本细菌计数，由检验科出具结果报告。

1.2.2.4 伤口愈合率及复发率 双氧水试验阴性(伤口局部无氧化反应)视为创面愈合。创面愈合后在观察周期6个月内原位区域在无外伤的情况下出现溃烂即为伤口复发；患者在观察周期内复发次数累加；累计次数即为总复发例数。

1.2.3 质量控制 课题组成员均取得相关资质，长期从事临床诊疗或护理工作；统一培训后实施临床干预。院外康复训练阶段,课题组人员通过训练康复微信群和查看运动康复日记监督患者创面治疗及锻炼康复依从性。此外,为患者提供免费专家咨询服务,追踪其创面情况并为其解答肌肉运动康复中的困扰。脱落患者仍将末次观察结果作为缺失值。

2 结果

2.1 两组患者脱落情况 观察组患者脱落5例，脱落率为13.9%(5/36)；对照组患者脱落4例，脱落率为11.1%(4/36)；两组患者随访6个月脱落率的差异无统计学意义(χ2=0.274，P=0.600)。9例脱落患者中，4例因经济问题；3例因伤口疼痛、不适；1例因锻炼依从性差；1例因来院路程远。

2.2 两组患者PUSH得分和AOFAS评分情况 两组患者PUSH得分随时间变化逐步降低，差异均有统计学意义(F时间=145.17，P时间<0.001)；且两组PUSH得分差异有统计学意义(F组别=3.17，P组别=0.014)。组别与时间存在交互作用(F交互=2.81，P交互<0.001)。两组AOFAS评分随时间变化逐步升高，差异均有统计学意义(F时间=36.82，P时间<0.001)，且两组间AOFAS评分差异有统计学意义(F组别=24.38，P组别<0.001)，组别与时间存在交互作用(F交互=2.81，P交互=0.044)，见表2。

表2 两组患者PUSH及AOFAS评分比较(N=72,分,

2.3 两组患者伤口细菌培养计数比较 两组细菌计数随时间变化逐步减少，差异均有统计学意义(F时间=84.83，P时间<0.001)，且两组间细菌计数差异有统计学意义(F组别=19.85，P组别<0.001),组别与时间存在交互作用(F交互=2.81，P交互=0.049)，见表3。

表3 两组患者伤口细菌培养计数比较

表4 两组患者随访期内伤口愈合率[N=72,n(%)]

3 讨论

3.1 下肢肌肉训练临床应用现状和前景 下肢静脉溃疡多见于长期站立、负重工作以及老年人群，常反复发作，部分患者创面经久不愈,是临床常见的难愈性溃疡[9]。随着压力治疗的逐步推广，创面治疗联合压力治疗已经成为下肢静脉溃疡治疗的标准化方案。然而，标准化方案仅对70%～85%患者有效且存在数月内复发风险[10]和踝关节活动障碍[11]。在标准化治疗的基础上增加下肢肌肉训练，已成为国外推荐的新型辅助治疗方案。国外指南[12]已将运动训练疗法作为治疗下肢静脉溃疡重要的辅助治疗方式之一。国外运动训练在静脉溃疡人群应用较为广泛，但以有氧运动以及抗阻运动为主[13]；而国内相关研究以循证证据总结[14]和系统评价[15]为主，未发现相似的临床随机对照研究。究其原因,与以下因素有关：(1)各医院缺少收治下肢静脉溃疡患者的专科，患者收治相对分散，研究样本量有限，临床研究开展较难。(2)下肢静脉溃疡关注点在创面治疗，忽视了康复运动训练对预防创面复发的重要性。随着三级医院创面修复科成立和慢性创面多学科诊疗模式开展，多学科诊疗可为患者制定从院内创面治疗到院外功能康复的标准化治疗方案，确保下肢肌肉训练的安全性及有效性。

3.2 下肢肌肉训练临床应用的有效性 本研究中，以伤口PUSH得分、愈合率及复发率为有效性指标；随访6个月时伤口愈合率及复发率为终末效果指标。观察组患者在1、3、6个月伤口PUSH得分低于对照组，可能与下肢肌肉训练后激活腓肠肌泵有关。腓肠肌泵功能改善后可加快小腿血液循环，创面及周围组织血液供应更充足，加快创面愈合速度。然而,观察组伤口愈合率在干预后3月才优于对照组，可能与下肢肌肉运动起效缓慢有关，提示下肢肌肉训练需相对较长的干预周期才能显现其临床疗效，与O’Brien等[16]研究结果相似。随访6个月内对照组溃疡复发率为23.1%，高于观察组的3.2%。下肢肌肉训练可促进下肢横纹肌生长、增加毛细血管密度，激活腓肠肌肌肉泵[17]；因此，创面愈合后长期坚持下肢肌肉训练可有效避免溃疡复发。AOFAS评分反映患者小腿肌肉泵功能以及踝关节功能；下肢肌肉训练后观察组患者AOFAS评分提升优于对照组；可能与下肢肌肉训练肌肉泵功能激活后踝关节活动度增加、足部支撑性增强以及创面症状控制有关。

3.3 下肢肌肉训练应用的局限性 该研究人群为下肢静脉溃疡患者，患者分散在全院多个外科科室，专科收治患者数量有限，致使研究周期较长。随着创面修复学科的建立，慢性创面患者将专科专治，样本量不足的问题将被解决。此外，发现两组均有少数患者在创面愈合前1～2周伤口细菌分泌物培养仍为阳性，存在“带菌愈合”的现象，常见细菌有金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等。进而引发思考：“带菌愈合”现象内在机制是什么？对延缓慢性创面愈合的影响有多大？值得后期探究。

综上所述，下肢肌肉训练是行之有效的新型下肢静脉溃疡辅助治疗手段。多学科协作是下肢静脉溃疡患者综合治疗的基础；专科人员系统化培训和微信院外康复指导是保障患者锻炼依从性的关键。下肢肌肉训练计划为下肢静脉溃疡患者院内治疗和院外康复提供新思路。