胸腔镜肺叶切除术患者发生慢性术后疼痛的危险因素分析

胡建容，闫伟东，贾晨阳，吕沛林

(1．四川大学华西医院 手术室，四川 成都，610041；2．四川大学华西医院 麻醉科；3．哈尔滨医科大学公共卫生学院 流行病学教研室，黑龙江 哈尔滨，150081)

慢性术后疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)是指手术前不存在，继发于急性术后疼痛，且持续时间>3个月的疼痛[1]。疼痛部位在手术切口瘢痕皮肤附近或周围区域。目前认为CPSP产生的主要原因是手术操作导致的神经损伤[2]。调查[3]显示，胸外科患者术后CPSP的发病率高达14%～83%。持续存在的CPSP严重影响患者的日常生活，并可引发睡眠障碍、焦虑、抑郁等问题。在围术期护理过程中，早期识别影响CPSP产生的危险因素，并进行早期干预可降低CPSP发生率，提高患者生活质量。本研究通过病例对照的方式，探讨经历胸腔镜肺叶切除术(video assisted thoracic surgery,VATS)患者术后发生CPSP的危险因素，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年3-6月，便利抽样法选择在四川大学华西医院胸外科择期行VATS的患者为研究对象。纳入标准：(1)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级标准[4]1～3级；(2)年龄 18～80岁。排除标准：(1)术前存在慢性疼痛；(2)围术期进行放化疗治疗；(3)术中中转开胸手术；(4)术后90 d内接受再次手术。剔除标准：术后90 d失访或拒绝随访。研究纳入的患者均已签署知情同意书。

1.2 方法 本研究为回顾性病例对照研究，该研究方案已获得四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批(2019年审 第111号)。

1.2.1 疼痛评估及患者分组 术后1～3 d、90 d时以数字分级评分法(numerical rating scale，NRS)评估患者疼痛。0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。据术后90 dNRS评分，以0分患者为无痛组；≥1分患者为CPSP组。

1.2.2 数据收集 一般资料包括患者姓名、性别、年龄、身高、体质量等；疾病情况，包括目前疾病诊断、合并症、既往史等；手术情况，包括手术部位、手术类型、手术方式；术后情况，包括术后镇痛药物、镇痛泵使用情况、引流管留置天数等。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 共纳入患者221例。术后90 d时， CPSP患者(NRS≥1分)144例，发生率为65.2%(144/221)。其中，轻度疼痛者104例，中度疼痛者40例，无重度疼痛者。

术后1～3 d，患者均存在不同程度疼痛症状，病房医生按需予以镇痛药物，所以无重度疼痛患者。取术后第1～3天NRS评分的平均分评估患者术后3 d内急性疼痛程度。本研究中患者急性疼痛为轻度疼痛者70例、中度疼痛者151例。

2.2 CPSP的危险因素分析

2.2.1 CPSP危险因素的单因素分析 将所有患者分为无CPSP组(77例)与CPSP组(144例)。为探讨CPSP发生的危险因素，将两组患者的一般资料、疾病史、手术史、术后情况、术后急性疼痛程度等因素纳入统计分析软件，进行组间差异性的单因素分析。结果表明：不同性别(P=0.005)和术后急性疼痛程度(P=0.006)的患者其在是否发生CPSP上的差异有统计学意义，详见表1。

表1 CPSP危险因素的单因素分析

2.2.2 CPSP危险因素的多因素分析 选取单因素分析表内的多分类变量行哑变量赋值处理后，将性别、急性疼痛程度、病房用药种类纳入Logistic回归分析。性别(OR=2.126，95%CI1.166～3.900,P=0.014)、急性疼痛(OR=2.158，95%CI1.158 ～4.039,P=0.016)是CPSP的影响因素,详见表2。

表2 CPSP危险因素的多因素分析

3 讨论

本研究发现，65.2%(144/221)的患者术后存在CPSP症状，其中27.8%(40/144)为中度疼痛。通过单因素分析、Logistic逻辑回归分析对比无CPSP组(77例)与CPSP组(144例)的组间差异后发现，女性、术后急性疼痛程度是CPSP发生的危险因素。

3.1 性别 性别是CPSP的危险因素，以男性患病风险为基准风险时，女性(OR=2.126， 95%CI1.166～3.900，P=0.014)的患病风险是男性的2.126倍。这与研究[3]报道的女性患者发生CPSP的风险明显高于男性的结果相同。这提示在临床护理中，应当更加侧重对女性患者的术前宣教，缓解女性患者对手术的紧张、焦虑甚至恐惧情绪。

3.2 术后急性疼痛程度 本研究和既往研究[7-8]均发现，术后急性疼痛程度是CPSP的危险因素。CPSP产生过程即是术后急性疼痛的慢性化过程[9-10]。围术期控制急性疼痛有助于降低CPSP的发生。规范的疼痛护理能够降低患者VATS术后急性疼痛的疼痛程度[11]。在术前，为方便患者在出现疼痛症状时能够准确表达其严重程度，可通过疼痛评分宣教或在病房张贴疼痛分级提示画报的形式，详细告知患者如何描述疼痛程度；在术后，应及时评估患者疼痛情况，如实记录并将信息反馈给医生；医护共同制定镇痛用药和疼痛管理方案，护士负责方案实施及用药后的疗效评估；医生再根据护士与患者的反馈意见及时调整策略，真正做到个体化疼痛护理。以期通过“医护一体化”的疼痛管理模式[12-13]，降低患者术后急性疼痛程度、促进早期功能康复，从而降低CPSP的发生率、提高患者术后远期生活质量。此外，疼痛是一种主观感受，在护理的过程中还应该加强对患者心理状态的护理[14]。

3.3 术后用药情况 本研究结果表明，病房用药种类(非甾体抗炎镇痛药、地佐辛等)不是CPSP的危险因素。研究[15]发现，术中应用瑞芬太尼是心脏术后发生CPSP的危险因素，那么术后用镇痛药物种类、剂量、作用方式等是否会影响远期慢性疼痛发生，仍需进一步观察。本研究样本量偏小，不足以建立精确的CPSP预测模型，后续仍需扩大样本量继续深入探讨。

综上所述，女性、急性术后疼痛是VATS患者发生CPSP的危险因素。在术后护理中，应重视急性术后疼痛程度对患者术后远期生活质量的影响。