徐陆周运用白石汤辨治腹泻型肠易激综合征

田盼盼，钱 斐，徐陆周

（南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，南京 210029）

肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一种功能性胃肠病，表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴随排便习惯改变。根据排便习惯改变的主要表现将IBS分为4个亚型：便秘型IBS（IBS-C）、腹泻型IBS（IBS-D）、混合型IBS（IBS-M）和不定型IBS（IBS-U）[1]。本病的发病率逐年升高，目前我国普通人群患病率为0.82%～5.67%[2]。西医对于本病的治疗以对症处理为主，如调节肠道菌群、止泻、缓解焦虑等[3]，难以根治，在我国肠易激综合征以腹泻型最多，根据其主要临床表现，本病属中医学“泄泻”或“腹痛”范畴[4]。

徐陆周主任系南京中医药大学硕士研究生导师、江苏省中医院主任中医师。对诊治内科常见病经验丰富，尤对IBS-D的治疗见解独到。徐陆周认为，本病的发生是一动态过程，提出“湿热—脾虚—肝郁轴[5]”，并认为其具有“脾虚为本，肝脾不调、寒热夹杂”的病机特点，提出强化“以治脾为先，肝脾同调，寒温并用”的治则。笔者有幸跟师多年，收获颇丰，现将徐师诊治IBS-D的相关经验归纳如下，以飨同道。

1 辨治思路

1.1 衷中参西

IBS为常见的功能性胃肠病，其诊断标准和其他诊断标准一样，并非绝对可靠[6]。本病发病机制复杂，涉及胃肠动力异常、内脏高敏感性、脑-肠轴功能异常、肠道感染、心理因素等[7]。常用的治疗药物有利那洛肽、鲁比前列酮、抗抑郁药、益生菌等[8]，但因药物不良反应、药品价格等原因，临床应用有限。

中医对本病认识深厚，中药、针灸、穴位贴敷等在治疗中具有优势[9-11]。参考肠易激综合征中医诊疗专家共识意见[12]，本病的病位在肠，主要涉及肝、脾、肾等脏腑，与肺、心亦有一定的关系，脾胃虚弱和 （或） 肝失疏泄是发病的重要环节，脾肾阳虚、虚实夹杂是导致疾病迁延难愈的关键因素。

1.2 分期论治：湿热-脾虚-肝郁轴

徐陆周认为，本病病位在肠，与肝脾密切相关，脾虚为发病基础，湿热为主要致病因素，肝脾不调、虚实夹杂为核心病机。此外依据疾病发展特点，创新性提出“湿热-脾虚-肝郁轴”，此观点与现代医学“脑-肠轴”学说具有异曲同工之妙。

1.2.1湿邪为主要致病因素 疾病初期，因外感、饮食不洁等因素，常致湿邪内侵、郁久化热。正如《医学心悟》指出：“湿多成五泻，泻之属湿也，然有湿热……皆能致泻，宜分而治之”，且因湿邪缠绵，湿热之邪常贯穿疾病始终，故化湿法为基本治法。

1.2.2脾虚为发病基础 脾为后天之本，气血生化之源。长期饮食不节、思虑过度、久劳等均伤及脾气，脾虚不能受纳水谷，运化精微，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间发为泄泻。此外湿邪易困脾气，日久损伤脾阳，导致虚实夹杂，疾病反复。徐陆周强调，本病发病基础在于脾虚，临证以脾气虚和脾阳虚最多，故益脾气、温脾阳为治疗大法。

1.2.3肝郁为起病之源 肝脾同居中焦，肝主疏泄，具有调畅气机、调节情志和健脾助运的功能。《素问》云：“土得木而达”，肝疏泄有度，则气机调达，脾升胃降，水谷得以运化。若肝失条达，横逆犯土或土虚木乘，脾无以升清，水谷精微布散失常，肠道传导失司，清浊相混而下发为泄泻。临床既有肝气横逆太过，亦有升发不及，因此法宜调肝，且有疏肝、柔肝、敛肝之别。

1.3 身心并调

现代医学认为，本病是与个体心理状态有关的一种慢性心身疾病，“脑-肠互动异常”是其主要发病机制[13]。中医认为，情志活动与肝密切相关，情绪不佳会影响肝之疏泄，反之肝气郁结，亦加重心情抑郁，横逆犯脾，肝脾不调，即“肝-脾轴”之间的异常。

2 治法方药

徐陆周借鉴国医大师徐景藩治疗“慢性结肠炎”的经验方“菖榆煎”，依据疾病特点，创制了“白石汤”，临证加减运用，疗效显著。

2.1 方剂组成

本方由白术、肉豆蔻、石菖蒲、地榆、乌梅等药物组成，具有健脾温运，清化湿热，疏敛调肝功效。

2.2 药物解析

白术尤擅益气健脾，燥湿利水，亦有止汗，安胎之效，正如《本草通玄》记载：“补脾胃之药，更无出其右者”。肉豆蔻性辛温，入脾与大肠经，温中下气固肠。石菖蒲辛苦微温，具有开窍醒神，化湿和胃，宁神益志之功。地榆为佐药，苦、酸、性微寒，功凉血止血，清热解毒、消肿敛疮。乌梅亦为佐药，酸、温，擅收敛，《本草求真》云：“乌梅味酸，入肝经，能敛肝气”。乌梅与石菖蒲之行气通利相配，敛疏结合，同调肝气。

2.3 前期研究

团队前期进行了临床研究[14]，将60例IBS-D患者随机分为2组，中药白石汤组30例为治疗组、西药得舒特组30例为对照组，两组均以连续用药8周为1疗程。治疗组的总体疗效明显优于对照组。此外也进行了相关实验研究，证实本方具有抑制结肠炎症，降低结肠肥大细胞数目及减轻其活化的作用。

2.4 加减运用

徐陆周遵循“三因学说”的理念，正如“法随证立，方随证走”以病情分期为基础，在基础方上适当加减，每获良效。

疾病初期机体邪盛而正衰不显，当以驱邪为要，治以清热化湿，健脾助运，药常以白石汤去乌梅，配以黄连、薏苡仁、葛根等加强清热利湿。对于久病患者，尤重健脾助运，且强调“脾贵在运而不在补”的观点。治疗时常配伍茯苓、山药、扁豆等，酌加补脾气、温脾阳的药物，如党参、黄芪、干姜等，同时配合理气药，使补而不腻，补而不滞。

此外疾病忧思，情志不舒，肝气郁结，横逆乘脾，治疗不忘疏调肝气。临证常选用防风、香附、柴胡等，同时强调疏肝不忘柔肝、敛肝，以顺肝体阴特性，常配伍白芍、木瓜、生地黄等药物。白芍、木瓜、乌梅配伍防风、陈皮，疏肝、柔肝、敛肝，使其理气而不伤阴，养阴而不滋腻。

3 病案举例

徐某，男，42岁。2017年4月2日初诊。主诉：慢性泄泻间作3年。近3年来腹泻间作，每日3～4次，不成形，进食生冷或情绪紧张时加重。近1月因情志不畅及受凉加重，于外院就诊，予“美常安、黄连素”等口服效果一般。目前大便每日4～5次，伴腹痛，肠鸣，泄后痛减，怕冷，口干，纳寐一般。2016年查肠镜示慢性结肠炎。舌质淡，边有齿印，苔薄微黄，脉细。中医诊断：泄泻（寒湿阻遏、郁久化热、脾气亏虚、肝脾不调）。治法：健脾化湿、疏调肝气。处方：炒白术20g，肉豆蔻10g，石菖蒲10g，黄连3g，煨木香6g，葛根6g，地榆10g，陈皮6g，香附10g，炒薏苡仁30g，茯苓15g，神曲15g，甘草3g。共14剂，水煎服，早晚顿服。2017年4月19日2诊，大便每日约2～3次，腹痛减轻，偶有肠鸣，舌淡苔薄白，边有齿印，脉细。湿热渐化，脾阳不振，上方去黄连，加防风10g，党参10g。共14剂，水煎服。2017年5月6日3诊，大便基本成行，日行1～2次，腹痛未作。上方去地榆，加补骨脂15g，怀山药15g，守方化裁再服药20余剂。

按语：患者慢性泄泻，因饮食不洁复加情志不畅而诱发，伤及脾胃，内外湿邪交困，运化失职，升降失调。湿邪郁久，化热伤津，故首诊见口干、苔微黄，治以健脾清化，调肝理气。方中以白石汤加减，配伍香连丸清肠化湿；葛根升清止泻；陈皮、香附行气疏肝；茯苓、神曲、甘草健脾。二诊腹泻次数减少，偶有肠鸣，苔黄不显。《素问》载：“久风入中，则为肠风飨泄”，水气在肠腔相搏，产生肠鸣及腹泄，此现象即是“风”[15]。故二诊在原方基础上，巧用防风祛风，加党参温补。三诊诸症改善，病情平稳，守法继进，上方去地榆，加补骨脂、山药健脾温肾。观其施治过程，辨证立法紧扣病机，用药得当，取效显著。

4 小结

肠易激综合征作为一种慢性功能性胃肠病，现代医学治疗存在其局限性，中医药治疗具有优势。徐陆周在辨证论治基础上，抓住湿邪这一主要病理因素，紧扣“脾虚为本，肝脾不调、寒热夹杂”的核心病机，活用经验方，随诊加减。临证同时注重中西互参、因人制宜、身心同调，不拘泥于分期，不局限于经验方，疗效显著。