张小萍从脏腑论治溃疡性结肠炎

★ 诸猜猜 伍静 毛坤洪 何凌 张小萍（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

溃疡性结肠炎（UC）是结肠、直肠反复发作的慢性非特异性炎性疾病［1］，其发病率日益剧增。发病机理尚未明确，可能与免疫、微生物感染、遗传、饮食与环境等因素相关［2-3］。临床症状以腹泻、里急后重、脓液血便等为主。UC归属于中医“肠澼”“泄泻”“腹痛”等疾病范畴。

张小萍教授为全国名老中医，博士生导师，临证数十载，对治疗消化系统疾病有着独特的见解［4］。张教授从脏腑角度阐述了UC的发生发展过程，分脏论治对临床治疗UC有极大的意义，现将跟师所得整理如下，以飨同道。

1 从脾胃论治UC

UC的发生以脾胃虚弱为内因，《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生。”脾胃同居中焦，脾运胃纳，脾升胃降，为后天之本，源源不断的为人体提供营养物质，若六淫邪气侵袭或脾胃本虚，则脾胃纳运功能失常从而导致水谷运化失司，升清降浊功能紊乱，湿浊不化，下注肠间，从而引发此病。《景岳全书·痢疾》言：“凡里急后重者，病在广肠最下处，而其病本则不在广肠而在脾胃。”西医学认为UC的发生与免疫、感染等有密切的联系，肠道菌群的失调是直接诱因，而这恰与中医脾胃燥湿理论相合［5］。如《四圣心源》载：“太阴性湿，阳明性燥……湿胜其燥，则饮少食减，溺涩而便滑，燥胜其湿，则疾饥而善渴，水利而坚。”可知燥湿失衡最终将影响二便情况。张教授认为疾病初期以脾气虚为主，湿热积滞为标，常见大便稀溏，夹有黏液（脓血），腹胀，纳差，舌淡红，舌体胖大或有齿印，苔薄黄，脉细弱或濡缓。治疗以运脾化湿为主，多用苍术、茯苓、白术、六月霜等，后期则为脾胃气虚，当先补脾胃之气，常用党参、淮山药、扁豆平补脾胃之气，同时兼用木香、砂仁行气运脾。

病案：张某，女，36岁，2019年2月22日初诊，主诉：腹痛、腹泻、反复解脓血便半年。既往史：溃疡性结肠炎病史，外院予艾迪沙治疗，治疗效果不佳。现症：腹部胀痛不适，以痛为主，大便日行8～10次，夹有黏液，时有脓血，里急后重，睡眠一般，四肢困重，舌质淡，边有齿印，舌体偏大，苔腻，脉细滑。辨证为脾虚夹湿，治以健脾祛湿止泻为主，具体药物如下：茯苓20 g，炒白术15 g，党参15 g，白及15 g，炒枳壳15 g，黄连6 g，炒扁豆12 g，六月霜15 g，薏苡仁20 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，陈皮15 g，砂仁6 g后下，淮山药15 g，炙甘草6 g。上方连服14剂，排脓液血便次数较前减少，偶有里急后重感。继上方服用1月余，诸症全缓，随访半年，未见复发。

2 从肝论治UC

临床发现UC的发病与情绪变化有关，肝属木，主疏泄，喜条达，故而中医认为肝脏与情志变化紧密联系。若情绪抑郁导致肝木不舒，横逆克脾土，则脾升胃降逆乱，运化失常，精微物质无法布养人体，糟粕无法正常下传，故治疗上健脾的同时应不忘疏肝［6］。正如《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”；《辨证录·痢疾门》言：“人有夏秋之间，腹痛作泻，变为痢疾……此是肝克脾土也……肝遇凉风，则木气不舒，上不能宣，必至下克……肝木激而成怒，克土更甚。脾胃之土伤，难容水谷，遂腹痛而作泻矣。”《素问·气交变大论》曰：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飨泄食减体重，烦冤、肠鸣、腹支满，上应岁星。甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。”肝郁脾虚型溃疡性结肠炎的临床表现：腹痛即泻，泻后即缓，大便稀薄或夹黏液，情志欠佳或烦躁易怒时加重，喜叹息，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。每每遇到这样的患者张教授喜用痛泻要方取效，方中常加合欢皮、川芎、延胡索等药物疏肝理气，《本草求真》中记载合欢皮有“令人五脏安和”之效，同时现代药理学认为合欢皮含有皂甙及鞣质，有镇静的作用。并不忘嘱患者保持心情愉悦。

病案：金某，男，45岁，2019年3月10日就诊，溃疡性结肠炎病史2年余，因“脓液血便2年余，加重3月”来诊，刻下症：大便日行4～6次，夹有脓血，每因生活压力或情绪不佳时复发或加重，肠鸣腹痛即泻，伴胃脘、两侧胸胁胀痛，纳寐欠安，舌红，苔薄黄，脉弦细。详问病史得知近因升职压力较大，导致病情加重，中医辨证为泄泻（肝郁脾虚型），以泻肝健脾止泻为法，张教授用痛泻要方加减：陈皮15 g，白术20 g，槟榔3 g，炒芍药15 g，黄连6 g，防风10 g，炙甘草6 g，木香6 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，藿香10 g，川芎10 g，延胡索10 g，合欢皮10 g，六月霜10 g。上方连服14剂，腹泻、胸胁胀痛较前好转，继服上方21天，原方去黄连，湿重时加佩兰、茯苓，睡眠较差时加夜交藤、酸枣仁等，连用30天后诸症均愈，随后复查肠镜报告示：直肠炎，随访3月未见复发。

3 从肾论治UC

脾胃运化水谷，化生气血，为后天之本，肾藏先天之精，为脏腑阴阳之本。脾胃运化功能依赖于脾阳的温煦作用，而脾之阳气的充足则须依靠于肾阳的不断供养，而肾所藏先天之精及元气需靠后天脾运化的气血精微不断充裕。若各种原因导致脾胃功能受损，则脾虚不能运化水谷，将进一步导致气虚，则脾胃气机紊乱，湿浊下泄肠间，日久将累及肾阳，最终导致脾肾阳气具虚，以致久泻难愈［7］。《景岳全书·泄泻》云：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾脏阳气不足，则命门火衰，阴气极盛之时，则令人洞泄不止。”此类UC的表现为大便稀溏或完谷不化，甚则滑脱不禁，形寒肢冷，腹部喜温喜按，食少纳呆，舌质淡胖，苔润，脉沉细。治疗上张教授擅用四神丸温肾健脾、固肠止泻，常用温性药物如肉豆蔻、干姜、补骨脂、吴茱萸等温补阳气。现有研究可知补骨脂和肉豆蔻有止泻、调节免疫、抗菌、抗氧化等作用［8-9］。

病案：周某，女性，78岁，2018年12月13日初诊，患者3年前大便性状发生改变，大便次数较多，质地稀溏，偶有大便夹黏液，伴里急后重感，未规范治疗，1年前上述症状加重，且时有大便夹带脓血，于当地医院行肠镜提示溃疡性结肠炎，予美沙拉嗪及肠炎宁治疗后，病情有所缓解，但迁延不愈。现大便日行7～10次，夹有脓血或白色黏冻样物质，甚则完谷不化，晨起腹痛、腹泻明显，腹部喜温喜按，平素四肢不温，神情倦怠，纳寐不安，舌质淡，苔白润，脉沉细。张教授辨病辨证为痢疾（脾肾阳虚型）。治疗予四神丸加减，具体药物如下：补骨脂15 g、白及12 g、党参15 g、炒吴茱萸10 g、六月霜10 g、肉豆蔻10 g、黄芪20 g、干姜3 g、白术15 g、桂枝10 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、炙甘草6 g、当归6 g。上方连服7剂，患者诉大便次数稍有减少，腹痛好转，近稍有头晕，上方加葛根10 g、天麻10 g。续服14剂后，头晕症状消失，大便次数每日3～5次，大便夹脓血次数变少，无明显腹痛，但仍感倦怠，前方去葛根、黄连，改黄芪为30 g。连服2月余，患者病情基本消失，随访半年，未见复发。

4 从肺论治UC

肺金脾土五行中为母子之脏，病理上相互影响，肺主宣发肃降，主行水，通调水道，脾为气机升降出入之枢纽，共同维持水液代谢平衡。且肺与大肠相表里，主输布津液，若肺卫不固，营卫失和，肠道气血失和，则腹痛、腹泻。临床上常见咳嗽、腹胀等症时，治疗上张教授针对肺宣降失常累及脾胃的病变，常在补益脾胃之气的同时加提肺气之药，如桔梗、杏仁等。肺为水之上源，主治节，故常于方中加入车前子，使湿邪从小便化，取利小便以实大便之效。对于外感伤肺及脾的病变，可酌情使用汗法［10］。如《儒门事亲·卷二》所言：“设若飨泄不止， 日夜无度，完谷下出，发汗可也。”故临床上见腹泻、咳嗽者可在顾护脾胃之气的同时酌情运用汗法。

病案：胡某，男性，33岁，2019年7月13日初诊。主诉：脓液血便1年余，加重半月。现症：因受凉后，大便次数增多，粪质稀溏，夹带脓血，里急后重，咳嗽、咳痰，腹胀脘痞，常感胸闷不适，无发热畏寒，纳差，睡眠一般，舌淡，苔薄白，脉沉略浮。曾自行于药店购买药物治疗（具体药物药量未知）。症状有所缓解，近因腹胀、腹泻伴咳嗽不断痛苦不已，故来张教授门诊治疗。张教授认为本病因外邪伤肺，肺之肃降功能失常，大肠传导失常，子病盗母气，导致脾土虚弱加重，故大便次数增多，治疗上健脾止泻的同时应调理肺气。具体用药如下：杏仁10 g，党参15 g，炒白术20 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，半夏10 g，桔梗10 g，白及10 g，炒枳壳15 g，茯苓15 g，山药15 g，炒谷芽20 g。上方服用14剂后，患者诉大便次数较前减少，无咳嗽，上方去半夏、杏仁。继服14剂，大便次数正常，无脓血，考虑患者脾胃素虚，故用参苓白术散健脾祛湿，连服1月余，未见复发。

5 结语

溃疡性结肠炎发病机制为脾虚湿盛，治疗上以健脾化湿为基础，张小萍教授认为临床治疗上不可仅拘泥于健脾除湿，还因根据涉及相关脏腑的不同，采用不同的治疗方法，如疏肝升脾、温肾健脾、宣肺理脾等方法，在辩证论治的中医理念指导下，明确发病机制，选用合适的治疗方法以提高临床疗效。