浅议宣肺法治疗呃逆

王春荣，张献文，沈其霖

(1.成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 610075；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳 62100)

呃逆是胃气上逆动膈的病症，以气逆上冲，喉间呃呃连声，气急声短，不能自制为主要表现[1]。临证医家大多认为其病位主要在胃，病机为胃气上逆，故调节脾胃气机升降是治疗呃逆的主要思路。然而，五脏六腑之中的任何一脏一腑的功能失调都会导致呃逆，因此不能单纯调节脾胃气机升降来治疗。呃逆在古籍中又常被称为“哕”,从肺论述者较少，故以宣肺法治疗呃逆往往容易被忽视。宣肺法即是通过恢复肺的宣发和肃降，调理肺脏气机，恢复肺脏功能的治法。笔者跟师于四川省名中医沈其霖教授，就诊患者多以呼吸系统疾病为主，但许多呼吸道系统疾病患者同时伴有呃逆症状，故受此启发试探析呃逆与肺的宣降功能的关系，并总结其从肺论治呃逆的方法，以期引起临床医师对宣肺法治疗呃逆的重视。

1 宣肺法治疗呃逆之理论溯源

宣肺法治疗呃逆的思想源于《黄帝内经》，其中《灵枢·杂病》有云：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已。”清·陈梦雷基于《黄帝内经》进一步详细论述，肺气不宣可致胃气上逆，故以草刺激鼻腔，取嚏以宣通肺气，使肺气得到宣通、谷气得到健运则呃逆自止，《医部全录·呃门》曰：“阳明所受谷气，欲从肺达表，肺气逆还于胃，气并相逆，复出于胃，故为哕。以草刺鼻，取嚏以通肺气，肺气疏通，则谷气得以转输而呃逆止矣。”《灵枢·口问》中“肺主为哕，取手太阴、足少阴”及“补手太阴，泻足少阴”两段经文，提出调整手太阴肺经和足少阴肾经的针刺治哕原则，手太阴肺经以补法调之，增强肺脏宣降气化的功能，利于水谷精微之气的宣布；足少阴肾经则以泻法治之，以减弱其阴寒之气的凝阻。由此可见《黄帝内经》中最早提出呃逆从肺论治的认识。

孙思邈在《备急千金要方·卷十六胃腑·呕吐哕逆第五》[2]全章虽未提及呃逆的病因病机，但从其方药来看，在继承仲景治呃逆的用药经验基础之上，结合自身的认识，降逆气止哕主要从肺胃两个方面入手，用药多见橘皮、枇杷叶、前胡、淡豆豉、生姜等，运用肝升肺降规律，佐金和胃降逆以止呕哕[3]。唐代王焘《外台秘要》卷四记载的温病哕方中枇杷叶饮子引《古今录验》“疗温病有热，饮水暴冷啘，枇杷叶饮子方”，枇杷叶和茅根各等分，枇杷叶清热宣肺，茅根清热通利，此二味一升一降，对于胃中有热、气机失调的哕证起到直接的调整作用[4]。宋代《太平圣惠方》：“夫咳噫者，是肺气逆行也。气则为阳，流行脏腑，宣发腠理。而气者，肺之所主也。为微寒之所伤，复搏于胃，胃口气弱，脾中伏冷，客邪之气，冲于胃管，胃气不摄使阴阳气相击，所以咳噫也。”本条主要论述呃逆是因肺气上逆所致。认为气属阳，流行脏腑，宣发腠理，无所不至，而肺主一身之气。若为寒所伤，肺失肃降，气不得宣畅，则肺壅而气逆不止，复搏于胃，客邪之气，冲于胃管，胃气不摄，则发为呃逆。《圣济总录》成书于北宋，汇编了宋及宋以前的民间和医家所献医方。《圣济总录·小儿哕》及《圣济总录·哕》[5]分别载有枇杷叶散(枇杷叶、丁香各一钱，白茅根、人参各一分)和枇杷叶汤(枇杷叶四两，陈橘皮五两，甘草三两)，可见宋代治呃逆用药主要以补益脾胃，理气降气散寒为主，但这两方中都同时使用枇杷叶宣肺降气。《临证指南医案·呃》[6]：“面冷频呃，总在咽中不爽。此属肺气膹郁，当开上焦之痹。盖心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达。肺气郁痹。枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。”邹时乘对此案按语云：“先生谓肺气有郁痹，亦能为呃，每以开上焦之痹，从中调治为法，可谓补前人之不逮。”对于呃逆世人多从通降胃气论治，而本案则从肺气膹郁立论，认为病由湿热浊秽蒙蔽上焦清阳，肺气不能展化所致。故方用枇杷叶清降肺气，香豉、郁金宣达肺郁；炒川贝、射干化痰开结，白通草渗利湿浊。叶天士认为肺气郁痹也可导致呃逆，补充了前人对呃逆病因病机认识的不足，并独树一帜用宣肺之法来治疗呃逆。吴塘根据此案，去方中炒贝母，整理出宣痹汤一方，《温病条辨·上焦篇》：“太阴湿温，气分痹郁而哕，宣痹汤(枇杷叶二钱，郁金一钱五分，射干一钱，白通草一钱，香豆豉一钱五分)主之。”

2 宣肺法治呃逆之理论浅析

2.1 肺、脾、胃与呃逆的关系

《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有寒气与新谷气，俱还于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”可见《黄帝内经》首先提出本病病位在胃，并与肺相关，病机为气逆，与寒气相关。

《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺。”表明手太阴肺经的经脉循行与胃之间密切相连，同时位置相互毗邻，为肺胃之间疾病的相互影响提供藏象经络基础。胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺居膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉，还循胃口，上膈属肺。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散经，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”饮食入于胃中，经过脾的运化升清，其精微均上归于肺，并通过肺的宣降作用而布散全身。可见肺胃在经脉、生理功能上相互联系。肺胃之气均以降为顺，肺气下行，可助胃气和顺通降。胃气和降有赖于肺气肃降相助，若邪犯肺脏，可致肺失通降，气机不畅，进而有碍胃气、胃浊的下降，使膈间气机不利，逆气上冲于喉间，导致呃逆。同时若肺气虚衰，宣降无力，可影响胃之和降，使胃气上逆而致呃逆。

2.2 肺、大肠与呃逆的关系

胃与大肠均属于六腑，在生理上大肠上接小肠，下出肛门，再接受小肠下注之浊物，吸收其中多余的水分，使食物残渣成为粪便，由肛门排出，正如《素问·灵兰秘典论》有云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”可见胃与大肠均具有传化水谷的作用，共同参与了饮食的受纳、消化、传导和排泄过程。因此在病理上也是相互影响，且胃与大肠均为阳明经所属，其间关系更为密切。大肠传导不利而致肠燥便闭影响胃之和降，使胃气上逆致呃逆。明·张洁在《仁术便览》曰：“又有伤寒热病，阳明内实，过期失下，清气不得升，浊气不得降，以致气不宣通而发呃者，此皆实证。”[7]伤寒或热病，阳明腑实，大便失常等病因导致清气不升，浊气不降，气机不畅而致呃逆，属于实证。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”《灵枢·经脉》记载：“肺太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”肺与大肠通过经脉联系，构成脏腑阴阳表里两经的络属关系，一阴一阳表里相对，其相互关系可以用如下特点概括：第一，肺主宣发是大肠得以濡润的基础，使大肠不致燥气太过而便秘；第二，肺主肃降是大肠传导功能的动力，魄门为肺气下通的门户；第三，发生病变，肺与大肠可互传，即脏病及腑，腑病亦可及脏[8]。大肠以通为用，肺气以降为和，两者通、降相互依赖，互为因果。阳明腑实，腑气不通，肺气失宣降，加重大便干燥，进而气机升降失调，浊气上逆而致呃逆。

2.3 三焦膜腠与呃逆的关系

陈潮祖提出三焦膜腠之说，认为三焦由膜原与腠理组成。三焦之膜，大至胸腹之膜，小至细胞之膜，广阔无垠，是连接全身上下内外组织，膜外空隙，包括皮肤之中、分肉之间、胸腹肓膜、五脏经隧夹层、眼膜间隙、脑外腔隙，称其为腠，膜之所止，腠即随之，膜腠合称少阳三焦，成为卫气水津升降出入之路[9]。肺气的宣发和肃降，都以少阳三焦为其通路。膈膜痉挛以呃逆为其主证，是筋膜发生病理改变的一种征象。人体表里上下，随处都有筋膜存在，膈膜自属筋膜组成部分。膜腠是其少阳三焦组成部分，下出肾系，上联于肺，是津气运行之区。若外邪相侵，肺气失宣，湿凝气痹，引起膈膜痉挛而呃逆。

3 宣肺法治疗呃逆之临床运用

3.1 益气宣肺法

肺的宣发肃降反复失常，影响肺的主气功能，日久消磨，可致肺气耗损；或影响肺的生气功能，宗气产生减少，均可引起肺气虚的病机发生，甚至引起全身之气虚弱[10]。脾肺气虚导致脏腑功能减退，气机升降失调可致太阴阳明气化不足，肺气宣降失调，胃气上逆而呃逆。故用党参、黄芪、白术、甘草等以补脾气、益肺气，培土生金以滋养肺脏；再用麻黄、苦杏仁、桔梗、枇杷叶等宣降肺气，使肺胃之气得降，故呃逆止。沈其霖教授在临床上常用南沙参和黄精配伍来补肺，益气血，安五脏。南沙参性甘微寒，专补肺气，益脾肾，可补五脏之阴；黄精味甘质润，入肺脾肾经，滋肺阴，润肺燥，且善补脾阴而益气。

3.2 宣肺降逆法

肺胃同降[11]，肺为脏，以肃降为主，以收敛为务；胃为腑，以通为顺，以降为和。肺主肃降，胃主通降，二者的相互协调是全身气机调畅的重要方面，肺气下行可助胃气和降通顺；胃气和顺通降，可助肺气下行。沈其霖教授对于肺胃失和之呃逆，采用宣肺降逆，宣通肺胃气机，常用加味黄连苏叶汤(黄连、紫苏叶、法半夏、茯苓、竹茹、枇杷叶、柿蒂)进行加减。此方用黄连清胃热，紫苏叶宣通肺胃，既能开宣肺气，又能和胃降逆；枇杷叶宣降肺气，法半夏祛痰降逆，竹茹清热化痰，茯苓淡渗利湿，柿蒂降逆止呃。为增强宣肺之力此方常加麻黄、苦杏仁、桔梗、紫菀、款冬花等，为增强降逆之力又常加代赭石、旋覆花等。

3.3 宣肺通腑法

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证》：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”可见张仲景对于胃肠积滞，腑气不通，气机不得宣通而引起呃逆，并伴有腹满、便秘干结等，提出通腑之法来治疗。对于阳明腑实，气不顺行，胃火上冲，清泄胃热并宣肺清热以透热外出，药用柿蒂、竹叶、石膏、炙枇杷叶、苦杏仁、青皮、前胡、淡豆豉、牛蒡子、麦冬、沙参、姜竹茹、大黄等[12]。对于肺气虚，宣降失调，肺气不得下达，大肠经络之气失于宣通，水谷不能肃降向下布散大肠而大便干结，药用党参、黄芪、白术、甘草等补脾气、益肺气，桔梗、苦杏仁宣降肺气，通过宣降肺气来助腑气通调，再加陈皮、厚朴、枳壳等调畅气机，令腑气得通，胃气顺降，呃逆则止。沈其霖教授对于各种原因导致大便不通之呃逆，认为应先通腑，腑气通而呃逆自止。《医经精义》言：“理大便必须调肺气也。”故临床中常用苦杏仁以止咳平喘、润肠通便，紫菀润肺止咳，两药配伍起到肃肺降气通便作用；常加枳实、厚朴肃降肺气，理气通腑。

4 验案举例

赵某，女，63岁，2020-06-12初诊。症见：呃逆，咳嗽，黄痰，量少，咽痒则咳嗽，咽灼热，大便可，舌质红苔薄黄，脉数滑。初诊处方：金银花15 g，连翘15 g，牛蒡子15 g，射干9 g，马勃15 g，枳壳15 g，蜜枇杷叶15 g，甘草6 g，桔梗15 g，西青果10 g，蝉蜕10 g，胆南星30 g，苦杏仁15 g，建曲30 g。3剂，1剂/2 d，3 次/d。1周后二诊：服药呃逆改善，其他诸症改善，仍按原方加白茅根30 g，仙鹤草30 g，继服3剂，后呃逆消失，诸症痊愈。

按：沈其霖教授认为此患者热邪上受，肺气宣降之机受阻，气郁化热，津凝成湿，引起隔膜痉挛而致呃逆。热邪犯肺，津凝痰聚，导致肺气失宣而咳嗽、黄痰；咽喉是肺系组成部分，风热袭肺，津气不利，阻于肺系，故咽痒、咽灼热；热邪犯肺，兼夹痰浊，故舌质红苔薄黄，脉滑数。方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒；射干、牛蒡子、马勃、西青果解毒消肿，清利咽喉，蝉蜕疏风宣肺止咽痒；胆南星清热化痰；蜜枇杷叶、苦杏仁宣肺降气，桔梗、苦杏仁一宣一降，恢复肺气宣降之常；桔梗、枳壳一升一降，能调理膈气，使奏效更捷。全方疏散风热，宣肺降逆，从而达到治呃逆目的。

5 小结

综上所述，肺主一身气，肺气对全身气机具有重要调节作用；肺主肃降，可使胃气无上逆之变，同时保证大肠之气下行，发挥正常的传导功能，使胃肠气机畅行无阻。肺气失宣降，肺气闭塞，肺气不能向上向外升宣，亦不能向下向内肃降，升降失司，气机逆乱。汪海飚等对98篇文献中关于中医药治疗呃逆的用药与归经进行研究与分析，其中药物归脾胃经占 49.8%，归肺经占 21.0%，归心经占11.4%，归肝、大肠、肾经分别为7.9%、4.9%、3.9%[13]。从药物归经也证明了呃逆与肺的宣降有着密切关系，故笔者认为呃逆应从肺论治。应在辨证论治的同时，并采用益气宣肺、宣肺降逆、宣肺通腑等宣肺法来调整气机升降恒常，胃气自和，呃逆自止。