朱彩凤古方今用治疗肾脏病经验拾萃

包自阳，殷佳珍，朱彩凤

(浙江中医药大学 附属广兴医院，浙江 杭州 310007)

朱彩凤系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，博士研究生导师，从医30余载，学验俱丰，尤善治肾脏疾病。提倡临证时在审病的前提下，宏观与微观辨证结合基础上经方活用、古方今用。笔者有幸师承朱彩凤教授，跟师学习中感其遣方用药匠心独到，疗效甚佳，特拾萃其三首古方的应用录于此，供同道参考。

1 朱彩凤常用古方及临证施治

1.1 补阳还五汤

该方出自《医林改错》，由黄芪、赤芍、当归尾、川芎、地龙、桃仁、红花组成，具有补气、活血、通络作用。根据《黄帝内经》之“虚邪偏客予身半，其入深者，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”思想，《医林改错》进一步明确提出了“气虚血瘀”的理论，本方即为此而设[1]。朱彩凤教授在应用补阳还五汤时牢牢抓住“气虚血瘀”的病机特征，临床随证加减，但该方内含有多种活血祛瘀药物，而活血药物易伤及脾胃，故朱彩凤教授在应用时常合用薏苡仁、焦山楂、炒麦芽、炒谷芽等健脾化湿、消食和中之品。

1.1.1 补阳还五汤治疗膜性肾病

膜性肾病好发于中老年人，以大量蛋白尿为主要表现，病程长，病情缠绵难愈。尿蛋白属于中医“精气”“精微”范畴，《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚”，精微流失日久则正气亏虚，加之好发于中老年、病程冗长等特点，故膜性肾病患者普遍存在元气不足之象。膜性肾病病理表现为基底膜增厚伴有免疫复合物沉积阻塞，且极易发生肾静脉血栓栓塞并发症。朱彩凤教授认为这属于微观辨证之肾络瘀痹证[2]，故膜性肾病的治疗总则即补益元气、活血祛瘀，以补阳还五汤加减治之，但临证需灵活变通。加减：①肾脏病理若表现为伴有系膜细胞增生、新月体形成、多免疫复合物沉积的非典型膜性肾病，属于“风湿扰肾”的微观证据，治疗应配合祛风除湿药物，常配伍徐长卿15 g，汉防己15 g，穿山龙30 g。②若初发、早期膜性肾病，元气尚不甚亏虚者，则重用川芎、地龙为要，一般用川芎30 g，地龙10 g。川芎活血通络，又祛风湿痹痛，地龙具通络、息风、利尿之效，二者相伍通络祛瘀走窜之效甚，且能祛风利尿，有利于肾病浮肿诸症。③若为III期、IV期膜性肾病或伴有肾小球硬化，肾络瘀痹证候更甚，则合用三棱10 g，莪术10 g，积雪草30 g，以活血消癥。④高龄、病程长、反复发作患者常合并有肾阳亏虚里寒甚者，合用附子、干姜[3]。但因姜、附辛热燥烈，朱彩凤教授一般投3～6 g小剂量应用，以缓缓生气，微微生火。

1.1.2 补阳还五汤治疗高血压肾损害

高血压肾损害，临床多见长期高血压所致的良性肾小动脉硬化，表现为轻度至中度蛋白尿，肾小管间质受损，功能减退，肾小球滤过功能降低。肾病理表现为肾小球缺血性硬化，肾小球毛细血管襻皱缩、塌陷甚至闭塞。本病大都发生于50岁以上中老年患者，此时患者年过半百，肾气渐亏，且高血压病程多在10年以上，根据“久病必虚”“久病必瘀 ”“久病入络”的理论，气虚血瘀为其主要病机。微观辨证方面，肾小球硬化、毛细血管襻塌陷、闭塞等均属肾络瘀痹，缺乏血供的肾脏病变又符合“血瘀失荣”理论。故虚瘀共存，并相互影响、加重，是高血压肾损害主要的病机特点，临床上予补阳还五汤加减施治。加减：①若患者伴有夜尿频数、腰酸体倦、四肢不温等肾阳气亏虚证候，加仙灵脾15 g，肉苁蓉10 g，补骨脂10 g，温肾助阳。②若伴有目胀眩晕、头痛耳鸣、烦躁失眠等肝阳上亢证，加夏枯草15 g，钩藤10 g，白菊花10 g，白蒺藜10 g，珍珠母30 g，以平肝潜阳。基础研究也证实，补阳还五汤对动脉粥样硬化的发生发展有预防作用[4]。

1.1.3 补阳还五汤治疗硬化性肾小球肾炎

硬化性肾小球肾炎病理表现为球性硬化的肾小球占全部的75%以上，伴重度肾小管间质病变及肾小动脉和细动脉硬化，临床表现为慢性肾功能衰竭、肾性高血压。朱彩凤教授认为本病总属本虚标实，脾肾气虚为本，瘀血内留为标，瘀阻肾络日久，肾体萎废不用，肾气化不利，浊毒不化，可酿生溺毒，出现危症。临床所见肾小球滤过率下降、尿液浓缩功能减退；B超显示肾体萎缩、肾皮质变薄、肾血流下降，其肾脏病理所见有效肾单位减少均为肾气虚之微观表现；其肾脏病理所见肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小动脉硬化等均为肾内微癥积之表现[5]。故补肾益气活血消癥常贯穿于治疗的始终，临床上仍可予补阳还五汤加减施治。加减：①因存在肾体萎废、肾气亏虚证候，故常在补阳还五汤基础上加用桑寄生30 g，牛膝10 g，熟地黄30 g等滋肾之品。②伴浊毒内留，血清肌酐、尿素值增高，食少纳呆，或口有尿臭、脘腹胀满、困倦身重等症，加用黄柏10 g，虎杖15 g，苍术10 g，半夏9 g，祛痰利湿化浊。

1.2 三才封髓丹

该方出自《卫生宝鉴》，由天门冬、熟地黄、人参、黄柏、缩砂仁、炙甘草诸药组成，用肉苁蓉浸酒，煎汤冲服，有滋阴降火，养血益肾之功，原方用于阴虚火旺，梦遗失精诸症。《医方集解》云：“此手足太阴少阴药也。天冬以补肺生水，人参以补脾益气，熟地以补肾滋阴。以药有天、地、人之名，而补亦在上、中、下之分，使天地位育，参赞居中，故曰三才也”。方中天门冬、熟地黄、人参三味主药，寓“三才”之意； “封”，有封藏之意；“髓”指肾精而言。借喻服用本方可降心火，益肾水，使心肾相交，水火既济，虚火平熄，肾精封藏。配黄柏以入肾滋阴，砂仁以入脾行滞。朱彩凤教授认为本方能纳五脏六腑之精而归于肾，且能通达三焦，补而不腻。现代药理研究表明甘草有类醛固酮样作用，可加重水钠潴留[6]，对肾病浮肿不利，故朱彩凤教授在应用本方治肾病时去甘草，常合用生脉饮，并改人参为太子参，加强养阴生津之效，称之为“加减三才封髓丹”，方药组成：太子参15 g，天冬、麦冬各10 g，五味子10 g，熟地黄15 g，黄柏6 g，砂仁3～6 g。临证时抓住本方“益肾生津、滋阴降火”的病机特征，随证加减应用。

1.2.1 三才封髓丹治疗阴虚火旺型血尿

肾性血尿属于中医“溺血”“溲血”“虚劳”等疾病范畴，多由于热伤血络而迫血妄行，或气不摄血或瘀血阻络使血不循经等，导致血液从尿道而出。朱彩凤教授将其分急性发作阶段和慢性进展阶段，并认为阴虚火旺是导致慢性进展阶段血尿日久不愈和反复发作的主要原因[7]，肾阴亏虚，虚火妄动，热蓄于下焦，肾络与膀胱受损，致属于阴血范畴的红细胞随尿泄漏。慢性进展阶段合并阴虚火旺证，症见肉眼血尿色鲜红或镜下血尿，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，舌红苔少，脉细数者也可用本方。加减：①离经之血即为瘀，常合用白茅根30 g，荠菜花30 g，生茜草15 g，以凉血祛瘀止血。②肾阴虚，往往出现水不涵木，而合并肝阴虚，此时则合用二至丸加桑葚10 g，枸杞子15 g。

1.2.2 三才封髓丹治疗紫癜性肾炎迁延期

过敏性紫癜属中医“血证”“紫斑”范畴，朱彩凤教授认为：紫癜性肾炎分为为热、瘀、虚三个方面，急性期与迁延期两个阶段。但在迁延期的病程中可再次感邪，出现急性发作。急性期以毒热迫血妄行为主，迁延期以气阴两虚、阴虚火旺为要。朱彩凤教授认为各种原因所致的肌肤出血，血液一旦溢出，离经之血便是瘀血，故在病程中存在“瘀血阻络”这一共同的病理基础，治疗时应配合活血祛瘀。正如《血证论》所述：“经隧之中，既有瘀血踞结，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣。故祛瘀为治血之要法”。阴虚火旺，热灼肌肤脉络，脉络受损，血溢肌肤，所致之皮肤紫斑时发时止，常伴有颧红，心烦，口渴，手足心热，或有盗汗。对于阴虚火旺型，治以滋阴降火，凉血止血，活血化瘀，以加减三才封髓丹加紫草10 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g或合用茜草散。

1.2.3 三才封髓丹治疗服用糖皮质激素后出现的药源性阴虚火旺

糖皮质激素具有抗炎、抗免疫等作用，是现代医学治疗慢性肾炎、肾病综合征的关键药物。中医学认为糖皮质激素具阳热之性，属“纯阳”之品，具有“助阳壮火”之功[8]。正常人体会分泌少量激素，起着温煦维持阴阳平衡的作用。《素问·六微旨大论》曰：“亢则害，承乃制。制则生化，外列盛衰，害则病乱，生化大病”，外来的纯阳性质激素长期作用后，破坏人体阴阳平衡，耗伤人体阴液，因其经归肾，而耗伤肾阴、损及元气，所以阳盛而阴伤为糖皮质激素副作用病机特点，患者会出现潮热面赤、心烦失眠、口干口渴等症。研究表明足量激素开始使用后的 1～4 周阴虚阳热证候较重[9]。治以益肾降火，宁心安神，朱彩凤教授常以加减三才封髓丹治之，使虚火平熄，肾精封藏，心神安宁。

1.3 举元煎

该方出自《景岳全书》，由人参、黄芪、升麻、白术、甘草组成，“治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危等”。方中参、芪同用，补气升阳固脱；白术、甘草健脾益气，以助后天化生之源，助人参、黄芪益气；升麻升阳举陷。与李东垣补中益气汤相比，举元煎中仅用益气药与升提药配伍，更专注于益气升提。朱彩凤教授用本方时，去甘草加薏苡仁，称之为“益气升提方”，组方：炙黄芪30 g，炒党参15 g，炒白术10 g，薏苡仁30 g，升麻6 g。薏苡仁能利水渗湿、健脾除痹，合用薏苡仁，加强健脾益气，并使补而不腻；利水祛湿除痹益于减轻肾病浮肿。临证时抓住本方“健脾益气，升阳举陷”的病机特征，随证加减应用。

1.3.1 举元煎治疗肾性贫血

肾性贫血可归属于中医“血虚”“血枯”“虚劳”“亡血”等范畴。中医认为脾肾与血液生成的关系十分密切，《医宗必读》曰：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六府，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”，强调了脾肾在气血生化中的地位。由于肾性贫血属慢性肾病中晚期的并发症，此时往往合并有“溺毒”证候，故肾性贫血除了虚证外，尚有浊毒内蕴证。朱彩凤教授在治疗本病时立足于中焦脾土，以健脾升清、益气生血为法，配合化浊解毒。用药宜甘平，而慎温补，以免助邪之弊，常在益气升提方的基础上合用当归10 g，枸杞子15 g以补血活血，落得打30 g，虎杖10 g，蛇舌草15 g，以祛湿化浊解毒。若伴有畏寒肢冷，脉微细，以肾阳虚衰，阴寒内盛为主要病理表现者，此时辨属少阴[3]，当合用干姜、附子。

1.3.2 举元煎治疗老年慢性肾炎患者蛋白尿、血尿

《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变”，脾不摄精，清气下陷，精微下泄于溲中；肾气虚则失封藏，精微不固，漏于尿中，故见蛋白尿、血尿。朱彩凤教授认为，老年慢性肾炎病机以虚为主，本虚标实，本虚即肺脾肾亏虚，而病情反复发作者存在中气下陷、肾精不固，表现为面色萎黄，腰膝酸软，食欲不振，腹胀便溏，神疲乏力，少气懒言，舌淡胖有齿印、苔白，脉沉缓等。治疗上以补脾升清、益肾固涩为基础的同时，合用他法。加减：①老年肾炎以蛋白尿为主者，以本方加金樱子10 g，芡实10 g，淫羊藿15 g，菟丝子15 g，其中金樱子、芡实为“水陆二仙丹”益肾涩精；仙灵脾、菟丝子温肾助阳固精，均为朱彩凤教授常用的药对[10]。②以血尿为主者，加仙鹤草30 g，红枣15枚，以收涩止血、补虚劳，在减少血尿同时改善体倦乏力等症状[10]。

1.3.3 举元煎治疗血液透析患者低血压

透析低血压可归属于中医学的“眩晕”“厥症”等范畴。低血压是维持性透析患者常见的并发症，低血压的发生限制了透析的顺利进行、易诱发心律失常、易导致动静脉内瘘失功，西医对其治疗手段有限。血液透析不仅清除毒素，还能清除多余的水分，相当于中医的“祛邪”法。但其往往在短时间内大量清除水分，机体营津在短时内大幅减少，津液相对匮乏，而气随津泄、气随血脱，导致气虚不足、升清无力，发生透析低血压。朱彩凤教授认为治疗本病应立足于“气”，根据《素问·阴阳应象大论》中“气虚宜掣引之”，治疗上予益气升提方治疗，黄芪需用到60～90 g，以增加益气升清之效。

2 小结

朱彩凤教授临证时总以审病为先，辨证为主，辨证时宏观与微观相结合，西为中用，将现代医学的优势用到中医，尤其是肾病理微观之所见，能开阔中医辨证视野，提高辨证的准确性。朱彩凤教授常言：“今人非古人，今病非古病”，疾病谱、人的体质都在变化，故习古方应以习其法为要，师其法而不泥其方，更不能泥其所治。仲景有言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，治疗时应根据证候特征，灵活变通，活用古方，而不拘泥于古方。鉴于篇幅，笔者阐述了常用的三首古方的临证应用，可供参鉴。