岳仁宋从“糖毒-玄府-络脉”理论辨治糖尿病足经验

曾丽红，李霖芝，岳仁宋

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是指与下肢远端神经病变和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝(高危足)；重者可出现足部溃疡、坏疽。如果糖尿病足患者早期未能得到及时治疗，通常结局并不乐观，有资料显示，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者可占到40%～60%[1-2]。 岳仁宋教授基于“糖毒-玄府-络脉”理论，认为糖尿病足的基本病机在于糖毒致损，玄府郁闭，络脉气血功能失司，并将糖尿病足分为“早、中、晚”三期，随期辨证遣方用药，疗效颇佳，兹介绍如下。

1 “糖毒-玄府-络脉”理论基础

1.1 糖毒——离经之精，结而为毒

饮食水谷入胃，经胃之腐熟、脾之运化，化为精气血津液等精微物质，脾肺再对精微物质进行转输，并借血脉将精微物质送达周身，达到营养五脏六腑、四肢百骸的作用。若血脉中的精微物质，因其产生、输布、利用过程存在异常，停滞于脏腑三焦、脉络官窍，精郁则成毒，危害机体，诚如清代徐延祚《医医琐言》中所云：“精郁则为毒”“凡入口者，不出乎饮食之二化为三物，常则循行为养，变则停滞为病，其俾病者，谓之毒也”[3]。现代医学中的血糖，可认为是人食水谷后所化生的精微之一。由于糖尿病患者脏腑功能失调，致使体内的血糖化生过度而转运不及，不循常道行濡养之职，而成“离经之精”，留结脏腑组织而成“糖毒”。“糖毒”黏着难去，阻气血、滞津液、伤脏腑，脏腑受损则生更多“糖毒”，如此恶性循环，最终导致脏腑官窍、肢骸百脉受损，气血精津液耗竭[4]，引发诸多变症。

1.2 玄府-络脉理论渊源

玄府理论肇始于《黄帝内经》“所谓玄府者，汗空也”“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热”[5]。玄府原指皮肤的毛孔，具有聚集汗液、泄越卫气之用。金代刘完素认为，玄府并不局限于皮肤的毛孔，而是遍布于机体周身内外，形态玄冥幽微，非肉眼所能窥见的极细微的组织结构。其著作《素问玄机原病式》云：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”非升降出入无以生长化收藏。玄府具有类似门户的结构，具有开阖性，既是气机的关口，也是津液流转、气血渗灌、神机运转的枢纽[6]。玄府的通利，是保证人体基本生命活动所需物质环流周身的基础，其性以开为顺，以闭为逆。

《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络脉由经脉别出，遍行周身，逐层细分，愈多则愈细，内达五脏六腑，外至官窍皮肤、四肢百骸，形成联系机体内外的巨大网络。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走孔窍……其气之津液皆上熏于面。”络脉具有“通路”的特性[7]，气血津液等营养物质借此“通路”渗灌周身，濡养脏腑肢骸、孔窍百脉。作为“通路”，络脉是交通机体内外的重要枢纽，也是营养物质与代谢产物交换的重要场所。津液入络可充血脉，血液出络亦荣肌腠。络者，以通为用。叶天士认为：“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通。”[8]多重病理因素作用于络脉，均可致络脉塞滞不通、虚损不用，精微物质与代谢产物因此混杂留滞于络脉而生浊邪，进而产生更多病理变化。

玄府与络脉都是分布于人体周身内外的微细结构，无处不有。玄府是络脉网状“通路”的门户，二者相互补充。同时，玄府与络脉均是气血津液流通运转的重要通道，共同维系着机体精微物质的正常循行。玄府的正常开阖，保证了精微物质在络脉中的正常运行；络脉渗灌气血又可滋养玄府，保障玄府开阖功能的正常发挥。玄府与络脉在生理结构与功能上紧密联系，故在病理状态下亦相互影响。玄府开阖失司，气失宣通，津液不布，血行不畅，精微留滞而成浊，停于络脉，导致络脉瘀阻；络脉病久，络中气血亏虚，玄府不得气血滋养，亦难正常发挥开阖之职。

2 基于糖毒-玄府-络脉理论探讨糖尿病足的病机

2.1 糖尿病与糖尿病足的病机联系

岳仁宋认为糖尿病足作为糖尿病的并发症之一，其病机受糖尿病基本病机的影响。他认为，“糖毒致损、火热炽盛”是糖尿病的基本病机[9]，而糖毒则是导致糖尿病诸症的根本，更是引发糖尿病足的关键[4]。

糖尿病隶属于中医“消渴病”。刘完素在《三消论》中指出消渴病的病机为燥热太甚，如“消渴之病，本湿寒之阴气急衰，燥热之阳气太甚……”“消渴者，因饮食服饵失宜……阳气悍而燥热郁甚之所成也”等。燥热太甚，导致胃肠、三焦玄府壅塞郁闭，气血灌注失常，津液不得浸润周身，遂发为消渴。关于消渴病的并发症，刘完素言：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。”表明玄府郁闭，气液宣通不畅，贯穿消渴病整个病程，且玄府郁闭程度及部位会影响消渴病及其并发症的病情轻重缓急及转归预后[10-11]。消渴日久，久病入络，糖毒壅塞玄府，气血津液不能宣通，壅滞经络，血腐肉败，则发为糖尿病足。

2.2 糖毒壅塞玄府，络脉瘀滞则病生

消渴病初起，糖毒尚蕴结于三焦胃肠，壅塞三焦胃肠之玄府。然“初为气结在经，久则血伤入络”，消渴日久，久病入络，糖毒深入，流窜至下肢，客于足之络脉，壅堵足之玄府，影响气血津液在络脉的运行输布以及经玄府的流转出入。玄府闭塞，气之升降出入受阻，血液失去气的推动作用，停而成瘀，瘀血阻塞络脉，络脉不通，不通则痛，不通则不荣，故致糖尿病足发生。

2.3 玄府失养，络脉不和则病进

玄府虽为气血津液流转的枢纽，但其开阖功能的正常发挥，需要精血津液的濡养和气的温煦、推动作用激发。

糖尿病足早期，糖毒闭塞玄府，气机郁滞，气郁则易生热，加之受消渴病基本病机的影响，两阳相合，热邪更甚。热伤气阴，气伤则血行无力，阴伤则煎熬津血，津血涩滞不畅，脉道不利，玄府不得精微物质滋养，络脉虚涩，无以濡养皮肤肌肉，则成气血两虚、络脉不和之证，故见病足感觉减退或消失，麻木不仁，兼见气短乏力，脉虚或涩。

糖尿病足中期，皆因在早期糖毒之邪耗伤营血之时，未及时“截断糖毒致损”发展而来。王冰谓“阳气根于阴……无阴则阳无以生”[12]，糖尿病足早期营血亏耗，病情渐进，则阴阳互资互用关系失常，阴损及阳，阳气化生不足，使得四肢络脉不充，玄府不温，遂成血虚寒凝之证。加之足部位于人身最低处，易受阴寒之邪侵袭，故此期多见病足发凉、皮肤发白、足背动脉搏动减弱。

糖尿病足晚期，阳虚更甚，失其温煦，则血液凝滞而成瘀血，津液停滞而成水湿痰饮，寒痰瘀血阻塞络脉，壅滞玄府。加之阳虚生内寒，寒气收引，则玄府郁闭愈甚，络脉挛缩愈重。故此期可见患肢疼痛较剧，遇寒加重，得热痛减，患处皮肤紫暗，足背动脉搏动消失，严重者患肢溃烂坏死，溃烂处颜色暗淡，创面周围漫肿。

糖毒闭塞玄府，气血津液流转受阻，酿精成浊，浊邪涩滞于络脉，成为糖尿病足的始发因素。随着病情进展，糖毒久踞，日渐耗伤气血，玄府失于气之温养、血之濡润，恢复开阖之职无望，精微物质不达肢末，则患肢肌腠皮肤失荣，糖尿病足日渐加重。

3 基于糖毒-玄府-络脉理论论治糖尿病足

3.1 化瘀通玄，活血通络——外用糖足颗粒

糖尿病足因糖毒壅滞玄府，导致气血运行不畅，瘀血停滞于络脉，患肢气血不通、精微不荣而发。瘀血作为糖尿病足的病理产物，同时也是糖尿病足的致病因素，影响了糖尿病足的发生、发展。 岳仁宋认为在糖尿病足各期的治疗中，应重视和运用活血化瘀的治法[13]，以求瘀血去则玄府通、络脉畅之效，故自创浴足方——糖足颗粒，于糖足未溃之时(主要为早、中期)温水浴足，联合中药内服，显效明显[14-15]。方中重用黄芪益气资源、扶正祛瘀；辅以当归补血活血；川芎、乳香、没药活血通络、生肌止痛；佐以适量的忍冬藤清热解毒、疏风通络、抗炎抑菌。诸药合用，消补兼施，化瘀而不伤正，益气而不留瘀。

3.2 理糖泄毒，辛散开玄——分期辨治

“糖毒”贯穿糖尿病始终，是糖尿病发生、发展的根本所在，也是引发糖尿病足的根本原因。岳仁宋认为，“截断糖毒致损”不仅是糖尿病的治疗法则，也是防治糖尿病并发症的基本法则[9]，而“理糖泄毒”就是糖尿病及其并发症的治疗大法[4]。所谓“泄毒”，并不单纯局限于清热解毒，而是基于“糖毒”的本质，从“糖毒”的来源与去路予以治疗。调理脏腑功能、调畅气血运行，防止“糖毒”形成；疏通三焦脉络，排出已生“糖毒”。

糖尿病足早期，气血两虚、络脉不和，岳仁宋常以黄芪桂枝五物汤为基础方。方中黄芪甘温益气补虚，桂枝温经通痹，二者相伍，共奏益气和血通经之效；芍药养血和营，濡养肌肤以通血痹；桂枝合生姜，辛温通玄。诸药相伍，共奏益气和血、开玄通络之效。

糖尿病足中期，阳气不足，血虚寒凝，岳仁宋常以《伤寒论》当归四逆汤为基础方。方中当归甘温养血；桂枝合细辛，辛以开玄，温以散寒；芍药养血，通草畅血行、通络脉。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。

糖尿病足晚期，阳亏之极，寒邪痰瘀凝滞，岳仁宋常以阳和汤为基础方。方中熟地合鹿角胶，温肾阳、益精血；桂枝合姜炭，辛热散寒通脉；白芥子合麻黄，辛温开玄散寒凝。诸药合用，共奏温阳补血，散寒通滞之效。

4 临床验案

患者曾某，男，59岁，2020-10-07初诊。2型糖尿病病史7+年，长期口服“降糖酯酶片”控制血糖，近期查HbA1c：6.1%，空腹血糖波动在6 mmol/L左右，餐后2 h血糖波动在11 mmol/L左右。诉双足麻木，曾行双下肢血管超声示：双下肢动脉硬化。刻诊见双足皮肤菲薄、干燥，皮温尚可，平素情绪急躁，纳眠可，二便正常，舌质暗，苔白，舌下脉络迂曲，脉弦细。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病足(0级)；中医诊断：消渴病，血痹，辨证属气血两虚夹瘀、玄府闭塞，治宜益气活血、养血通络、开通玄府。处方：生黄芪60 g，桂枝30 g，大枣20 g，生姜15 g，赤芍45 g，香附15 g，川芎15 g，炒苍术60 g，建曲10 g，炒栀子15 g，鸡血藤30 g，地龙30 g，怀牛膝30 g，合欢花30 g，粉葛60 g，酒黄芩15 g，酒黄连10 g，水煎服，1剂/2 d，3次/d，150 mL/次，饭前温服，共7剂。嘱患者每日固定时间适度运动，三餐后1 h快走40 min。2020-10-24二诊，诉近期空腹血糖波动在6 mmol/L，餐后2 h血糖波动在6～8 mmol/L，双足麻木较上次就诊时减轻，无特殊不适，舌质暗，苔白，舌下脉络迂曲，脉弦细。前方去建曲，加独活15 g，继服7剂，服法用量同前。2020-11-07三诊，诉近期空腹血糖控制在6 mmol/L左右，双足仍觉麻木，近日觉咽喉部发痒，口干，情绪可，舌质暗，苔白乏津，舌下脉络迂曲减轻，脉弦。前方去香附、炒栀子、怀牛膝、合欢花，加白芷15 g，白芍30 g，甘草15 g，芦根30 g，继服7剂，服法用量同前。2020-11-21四诊，诉近期体检时空腹血糖及糖化血红蛋白均在正常范围，双下肢麻木已明显缓解，舌质红，苔白乏津，舌下脉络迂曲较一诊时明显减轻，脉弦。前方加姜黄15 g，继服7剂，服法用量同前。

按：刘完素认为，消渴是因“三焦肠胃之腠理(玄府)怫郁结滞，致密壅塞”，导致津液敷布障碍而成。作为并发症之一，糖尿病足是累及下肢玄府所致，玄府郁闭，病久入络，气血不能宣通，下肢失于濡养则见皮温降低、皮肤菲薄、麻木等症状，治疗则“令郁结开通，气液宣行”[16]。本案患者消渴日久，三焦肠胃之玄府长期被糖毒壅塞，故以葛根芩连汤治其本病，理糖泄毒、开三焦肠胃玄府之郁结，其中葛根辛能开玄布津，黄芩、黄连苦寒入胃肠，苦能燥湿，寒能胜热，辛、苦、寒合用则气液宣行[17]。糖毒久踞，气血暗耗，累及下肢玄府、络脉，故以黄芪桂枝五物汤治其并发症，益气养血、开玄通络，其中黄芪合大枣甘温益气养血；《医学起源》载桂枝可“开腠理”，《雷公炮制药性解》载生姜可“散郁结”，桂枝合生姜则辛温开玄通络；赤芍《神农本草经》载其可“除血痹”。因患者平日情绪急躁，结合患者当时患病特点，再予越鞠丸解诸般郁结，川芎合香附活血化瘀，解气血之郁滞；苍术、建曲、栀子散中焦郁结，加强葛根芩连汤理糖泄毒之力；地龙为虫药，其性走窜，可直接开通玄府、通络逐瘀，与鸡血藤、怀牛膝共助桂、姜开玄通络逐瘀。二诊时，患者双足麻木症状减轻，但仍存在，故以独活易建曲，因独活“气浊属阴，善行血分”，可增辛温开玄通络之效。三诊时，患者情绪转佳，瘀血渐消，故前方去香附、炒栀子、怀牛膝、合欢花，予白芷祛风止痒，治其咽喉瘙痒之症，且白芷合白芍有养血润肤之效，芦根、甘草益胃生津解毒。四诊时，患者整体状况向好，但察其舌脉，仍有部分瘀血留结于内，故前方加姜黄，取其辛温行散、破血通经之效，增强全方开玄府、通络脉之力。