益气温阳活血利水方治疗慢性心力衰竭临床疗效及对血清B型利钠肽和心功能的影响※

周 丽 李春林 雷美霞

(四川省内江市中医医院内8科，四川 内江 641000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种器质性心脏疾病的终末阶段，以活动耐量和心脏泵血功能下降为主要临床表现[1]。现代医学研究认为，CHF是心肌舒缩功能障碍和心室扩大导致的结果，临床治疗主张拮抗神经-内分泌、增强心肌舒缩力、减轻心脏后负荷和改善前负荷为主，临床疗效迅速、确切，缺点是患者往往需要同时服用多种药物，药物副作用增加，经济负担较重，部分患者依从性较差，可能中途停药或者换药，导致临床疗效不理想[2-3]。CHF属中医学“心悸”“喘证”“水肿”范畴，多表现为本虚标实证，本虚为气虚和阳虚，标实为血瘀和水饮。并且中医证型往往伴随疾病的发展而变化，与心功能有较好的一致性[4]。益气温阳活血利水中药联合西药能显著改善CHF患者的心功能[5]。2017年6月—2020年6月，我们在西药治疗基础上联合益气温阳活血利水方治疗CHF患者62例，并与西药治疗62例对照，观察疗效及对中医证候、血清B型利钠肽(BNP)和心功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]。①心脏功能障碍相关的心血管病史；②CHF相关临床症状及体征；③影像学显示肺淤血及心影变大；④超声心动图显示左室射血分数(LVEF)≤50%。

1.1.2 中医辨证标准 参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[7]辨证为阳气亏虚血瘀兼痰饮证。①阳气亏虚血瘀证主症：心悸，乏力，气短，喘息。次症：倦怠懒言，易劳累，冷汗，面色、口唇紫黯。舌脉：舌质紫黯，苔白，脉沉。以上主症、次症各具备2项，同时结合舌脉可确诊。②痰饮证：面浮，肢肿，咳嗽，咯痰及胸满腹胀。舌脉：舌质淡胖嫩，舌苔润滑，或滑脉。以上具备1项，同时结合舌脉可确诊。

1.1.3 纳入标准 年龄18～75岁；符合CHF西医诊断标准，中医辨证为阳气亏虚血瘀兼痰饮证；既往未进行中医中药治疗；取得患者知情同意，均签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.1.4 排除标准 非缺血性心力衰竭、非心源性心力衰竭；有严重肝、肾、肺等功能障碍、营养代谢性疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤者；同时参与其他研究。

1.1.5 剔除标准 研究中途退出者；治疗中存在严重不良反应终止治疗者。

1.2 一般资料 全部124例均为我院内8科CHF住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组62例，男34例，女28例；年龄46～74岁，平均(55.9±8.8)岁；病程1.5～9年，平均(5.4±2.1)年；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[8]：Ⅰ～Ⅱ级28例，Ⅲ～Ⅳ级34例；原发性高血压26例，2型糖尿病9例。对照组62例，男36例，女26例；年龄44～73岁，平均(55.6±8.7)岁；病程1～10年，平均(5.5±2.3)年；NYHA心功能分级：Ⅰ～Ⅱ级30例，Ⅲ～Ⅳ级32例；原发性高血压24例，2型糖尿病10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西药治疗。厄贝沙坦片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20130049]150 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025390)25 mg，每日2次口服；螺内酯片(杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合益气温阳活血利水方治疗。药物组成：黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，丹参10 g，葶苈子9 g，桑白皮9 g，云苓皮9 g，桂枝6 g，防己6 g，车前子6 g，水红花子6 g，赤芍6 g，五加皮6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组疗程均为3周。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]对主症(心悸、乏力、气短、喘息)、次症(倦怠懒言、易劳累、冷汗、面色口唇紫黯)进行评分，主症各项按照无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，次症各项按照无、轻、中、重分别记0、1、2、3分。②血清BNP水平：2组治疗前及治疗1、2、3周均清晨空腹采集肘静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清BNP水平。③心功能：2组治疗前及治疗1、2、3周采用DC-N2S彩色多普勒超声系统(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测患者LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)情况。④预后：统计2组治疗结束后28 d的预后情况，包括死亡率、心力衰竭再住院率，采用Cox回归分析预后情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。显效：中医证候评分下降≥80%；有效：中医证候评分下降60%～79%；无效：中医证候评分下降≤59%或增加。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

由表1可见，2组治疗总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前及治疗1、2、3周血清BNP水平比较 见表3。

表3 2组治疗前及治疗1、2、3周血清BNP水平比较

由表3可见，治疗1、2、3周2组血清BNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2、3周2组均较本组治疗1周降低(P<0.05)，治疗3周2组均较本组治疗2周降低(P<0.05)，且治疗1、2、3周治疗组血清BNP水平均低于对照组同期(P<0.05)。

2.4 2组治疗前及治疗1、2、3周LVEDD、LVESD、LVEF比较 见表4。

表4 2组治疗前及治疗1、2、3周LVEDD、LVESD、LVEF比较

由表4可见，治疗1、2、3周2组LVEDD、LVESD均较本组治疗前降低(P<0.05)，LVEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗2、3周2组LVEDD、LVESD均较本组治疗1周降低(P<0.05)，LVEF均较本组治疗1周升高(P<0.05)，治疗3周2组LVEDD、LVESD均较本组治疗2周降低(P<0.05)，LVEF均较本组治疗2周升高(P<0.05)，且治疗1、2、3周治疗组LVEDD、LVESD均低于对照组同期(P<0.05)，LVEF均高于对照组同期(P<0.05)。

2.5 2组死亡率、心力衰竭再住院率比较 见表5。

表5 2组死亡率、心力衰竭再住院率比较 例(%)

由表5可见，治疗组死亡率、心力衰竭再住院率均低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组近期预后情况Cox回归分析 见表6。

表6 2组近期预后情况Cox回归分析

表6经Cox回归分析结果显示，对照组治疗方式发生死亡风险几率是治疗组的29.169倍[B=3.373，Exp(B)=29.169，P<0.05]。

3 讨论

CHF具有较高的发病率和死亡率，60岁以上人群每增加10岁，CHF患病率增加至少1倍。研究显示，心肌收缩力降低及心脏负荷过重为CHF的主要病因，且受利尿剂抵抗影响，CHF患者炎症细胞因子活化后可导致心室重构，促进炎症因子生成，进而加重心脏损伤，影响患者预后[11]。故心肌细胞的重建为其治疗的关键点。既往研究指出，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物、噻嗪类药物、β受体阻滞剂等具有强心、利尿及扩血管作用，对CHF的治疗效果肯定[11]。但有报道指出，CHF预后差，单一药物治疗对于CHF死亡风险的降低效果有限[12]。本研究中，厄贝沙坦片在抑制血管紧张素转换的同时，能够激活血管紧张素Ⅱ型受体，进而达到抑制血管扩张作用；酒石酸美托洛尔片具有阻断β-受体作用，可抑制儿茶酚胺的释放，降低心脏损伤，减慢心率；螺内酯片与醛固酮的化学结构相似，其可作用于远曲小管，具有排钠保钾的利尿与心室重塑作用。近年来，越来越多的研究显示，中医治疗CHF以辨证论治及整体调节为核心，对患者症状的缓解及心功能的改善具有重要作用。

CHF属中医学“心悸”“喘证”“水肿”等范畴。其主要责之五脏，心气不足、脾肾阳虚为其主要病因[13]。中医学认为，CHF系本虚标实之证，其中本虚以阳虚及气虚为主，标实以痰瘀阻滞心脉为主[14]。且“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，此即道出气为全身运化的主要动力，气虚则运化无力，阴阳亏损，复因外邪、劳倦或饮食不节，可致机体阴阳失调，气血亏损。气虚则水湿运化乏力，气化受阻，可致水湿聚集而化为肿。此外，《医学入门》记载“血随气行，气行则行，气止则止……”《素问·五脏生成论》曰“诸血者，皆属于心”，提示气行则血行，若心气、心阳及心阴亏损，则无力运血，可致瘀。若心肾阳虚，则心气不足，既不能下温肾水，亦不能上济心火，致使阳气不足，水火不济，引发气虚血瘀，造成心功能损伤[15-16]。故益气温阳、活血利水为CHF中医治疗的关键。益气温阳活血利水方中黄芪、党参为益气之要药，可补气升阳[17]；白术、茯苓健脾益气利水，可祛痰饮，发挥健脾化痰、利尿消肿之功效；丹参活血化瘀通络；葶苈子利水消肿；桑白皮燥湿利尿；车前子平喘泻肺利水；另中医学认为心肺同源，一损俱损，水饮阻肺，肺气上逆则咳喘，动则心悸喘憋，桂枝降逆平冲，温通心阳；赤芍、水红花子活血利水，通血脉；茯苓皮利水消肿；防己祛风止痛，利水消肿；五加皮祛风湿，补益肝肾，利水消肿。诸药合用，共奏益气温阳、泻肺利水、活血通络之功效。全方标本兼治，可达到活血通络、益气温阳效果[18]。现代药理研究显示，黄芪具有增强心肌收缩力，减少心肌氧耗，改善心室重构作用[19]；双白术内酯在离体豚鼠心房肌实验中有较好的负性肌力和负性频率作用[20]；丹参可靶向改善心脏微循环，提高机体耐氧能力，增强心肌收缩力[21]；葶苈子可促进心肌收缩力，降低心室率，进而增加心输出量[22]；桂枝中含有丰富的桂皮醛，利于血管扩张，降低氧自由基造成的心肌细胞损伤[23]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。提示益气温阳活血利水方可效改善CHF患者临床症状，提高患者临床疗效。

BNP对心力衰竭预后的评估价值已得到临床证实,有研究指出，BNP可作为无症状心力衰竭及心力衰竭早期的筛查指标，其水平随心功能衰竭程度而升高，且BNP每增加3%，心源性死亡的风险增加10%[24]。本研究结果显示，治疗1、2、3周2组血清BNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2、3周2组均较本组治疗1周降低(P<0.05)，治疗3周2组均较本组治疗2周降低(P<0.05)，且治疗1、2、3周治疗组血清BNP水平均低于对照组同期(P<0.05)。提示益气温阳活血利水方可有效降低CHF患者血清BNP水平，缓解患者心肌损伤。

LVEDD、LVESD、LVEF均为心室功能指标，可反映心室收缩能力[25]。本研究结果显示，治疗1、2、3周2组LVEDD、LVESD均较本组治疗前降低(P<0.05)，LVEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗2、3周2组LVEDD、LVESD均较本组治疗1周降低(P<0.05)，LVEF均较本组治疗1周升高(P<0.05)，治疗3周2组LVEDD、LVESD均较本组治疗2周降低(P<0.05)，LVEF均较本组治疗2周升高(P<0.05)，且治疗1、2、3周治疗组LVEDD、LVESD均低于对照组同期(P<0.05)，LVEF均高于对照组同期(P<0.05)。提示益气温阳活血利水方可有效改善CHF患者心功能。

此外，治疗后28 d随访，治疗组死亡率、心力衰竭再住院率均低于对照组(P<0.05)。Cox回归分析结果显示，对照组治疗方式发生死亡风险几率是治疗组的29.169倍(P<0.05)。提示益气温阳活血利水方利于CHF患者心功能提高，改善患者预后。

综上所述，益气温阳活血利水方辅助治疗CHF可有效缓解患者症状，改善患者的心功能，降低血清BNP水平，改善患者预后。本研究虽体现出了益气温阳活血利水方治疗CHF的优势，但本研究为单中心研究，且样本量较小，未对CHF患者远期预后情况进行随访统计，可能对结果产生一定的偏倚，因此仍有待行大样本远期随访结果加以研究验证。