钛网在上前牙唇侧重度骨缺损种植中的临床研究*

王献利 王国庆 赵西博 石 磊 袁清敏 刘会娟 杨瑟飞

上前牙唇侧骨板尤其在顶部，通常呈菲薄状或者存在天然裂隙甚至开窗式缺损，再加上根周和根尖部炎症以及拔牙时创伤等，常常导致该区域缺牙后垂直向和水平向联合缺损。种植时必须采用有效的骨增量措施并维持边缘骨的长期稳定，否则会导致严重的美学并发症[1]，甚至种植的失败。单纯的GBR 对于小范围骨缺损有较好的效果，而对于较严重的上前牙骨缺损常常因空间维持力不足在唇肌牵拉压迫等作用下导致骨再生效果较差[2]。自2014 年5 月以来，本课题组在上前牙种植时采用钛网+骨粉+胶原膜+PRF 对严重的唇侧骨缺损患者进行骨增量，达到满意的临床治疗效果，并与单纯的GBR 技术进行了比较，探讨其可行性和优势，为临床的广泛应用提供依据，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年5 月～2018 年4 月在安阳市口腔医院种植科就诊的上前牙美学区种植并伴有唇侧骨板严重骨缺损的患者20 例，20 个种植位点，均拔牙后至少3 个月，其中男性11 人，女性9 人，年龄55～65 岁，平均年龄60.5 岁。将20 例患者随机等分为两组，一组为实验组10 例，即钛网组，使用骨粉+胶原膜+钛网+PRF 进行骨增量，一组为对照组10 例，使用骨粉+胶原膜+PRF 进行骨增量。

纳入标准：(1)上前牙缺失，唇侧骨板重度缺损呈大“V”型；(2)种植体植入后有一定稳定性，初期稳定性＞15N；(3)全身一般情况良好，能耐受手术和上部修复者；(4)术前充分了解手术过程，知情同意并愿意遵循复查计划。

排除标准：(1)依从性不佳和全身健康状况不良者；(2)唇侧骨板完全缺失患者；(3)骨缺损根方骨质＜5mm，可能导致种植体植入后初期稳定性不佳者；(4)唇侧缺损垂直高度＞13mm，现有常用植体长度不能满足需要，可能导致植入过深，引发美学并发症者；(5)牙周病患者。

1.2 材料和设备奥齿泰种植体10 例，士卓曼种植体8 例，西泰克种植体2 例，患者根据医师建议及自身经济承受能力选择植体系统，均为骨水平非亲水型种植体。奥齿泰专用钛网(OSSTEM，韩国)或钛网(西安中邦钛生物有限公司)。Bio-oss 骨粉和Bio-Gide 胶原膜(Geistlich，瑞士)。PRF 离心机(法国)，锥形束CT(CBCT，KaVo 公司，德国)。

1.3 手术方法

1.3.1 钛网组手术方法 患者签署术前知情同意书及填写美学风险评估表。使用Simplant 软件设计种植方案。每位患者术前抽取20mL 静脉血，用PRF 离心机离心(1300r/ min，14min)，制取PRF膜备用，所有患者由同一有高年资医师完成一期和二期手术，由另外一位高年资医师完成修复工作。患者常规局麻、消毒、心电监护后在缺损区域钛网边缘线至少2mm 外做垂直切口，水平切口偏腭侧，翻瓣暴露种植区域(图1B)，种植区骨去皮质化，在拟种植位点制备种植窝，同时收集自体骨屑，打滋养孔，植入种植体(图1C)，将Bio-oss骨粉混合少量自体骨碎屑及PRF 填入骨缺损区域(图1D)，恢复骨的宽度和高度，骨粉表层用钛网覆盖，将钛网固定于种植体的愈合帽(图1E，若非奥齿泰植体系统则用钛钉固定钛网，两种钛网必须均能基本覆盖骨缺损区域，并均可起到有效维持成骨空间的作用，钛网距植体颈部的距离约3 mm 左右)，钛网外侧覆盖骨粉过度植骨，将另一部分PRF压制成膜覆盖在钛网表面(图1F)，放Bio-Gide 胶原膜(图1G)常规做骨膜下松弛切口，必要时可离断粘膜系带，以充分减张，严密缝合软组织伤口(图1H)。术后患者常规口服抗生素1 周。术后10d拆线，术后6 个月行二期手术(图1I)，二期手术1 个月临时修复，3 月永久修复(图1K)，均为原厂基台，粘接固位，聚羧酸锌水门汀粘固。修复后定期复诊。

图1 钛网组典型病例手术及修复过程

1.3.2 对照组手术方法 手术方法与钛网组基本相同，对于种植体周围严重骨缺损患者，仅将Bio-oss 骨粉混合少量自体骨碎屑填入骨缺损区域，表面覆盖PRF 及Bio-Gide 胶原膜。埋入式愈合。

1.4 评价指标 二期手术时观察对比实验组和对照组植骨区的外形骨轮廓、骨高度和种植体颈部的骨厚度，CBCT 定量测量二组修复1 年后的骨高度及植体颈部骨厚度，每次测量时尽量取植体颈部近远中向中点处的剖面数据，并进行统计学分析。观察比较两组患者修复完成后当天、6 个月、1 年复诊时牙龈的色、形、质，牙龈乳头高度及唇侧骨轮廓的变化。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0 软件包对CBCT 测量的二组的骨高度及种植体颈部骨厚度数据进行成组t 检验分析，P＜0.05 差异具有显著性。

2.结果

2.1 术后伤口愈合情况 手术后实验组和对照组伤口均愈合良好，实验组无钛网暴露，术后6 个月取出钛网，并完成两组的二期手术。

2.2 成骨效果的观察 二期手术时可见对照组局部成骨不明显，外形轮廓比术前略显膨隆但均呈塌陷状(图2 A、B、H、I)，CBCT 示种植体颈部唇侧成骨量1.03±0.11mm，修复后一年唇侧骨厚度0.97±0.13mm，骨高度降低1.10±0.03mm。实验组可看到植体周围骨质丰满(图1 I)，垂直向盖过植体顶端(图1 J)，CBCT 示植体颈部唇侧骨厚度约2.82±0.12mm，二组之间存在明显差异(P＜0.05)，修复后1 年唇侧骨厚度2.77±0.21mm，骨高度降低0.89±0.05mm,但仍在植体顶端，与对照组有明显差异(P＜0.05)。(表1、表2)。

表1 钛网组和对照组唇边缘侧骨厚度(，mm)

表1 钛网组和对照组唇边缘侧骨厚度(，mm)

表2 钛网组和对照组唇侧边缘骨高度降低值(，mm)

表2 钛网组和对照组唇侧边缘骨高度降低值(，mm)

2.3 临床观察 修复时及修复后6 个月、1 年复诊时可见试验组唇侧轮廓丰满度与同名牙接近(图1I、K、L)，而对照组唇侧骨轮廓较同名牙低平塌陷(图2H、I、K、L)。修复时至修复后6 个月两组的唇侧牙龈均呈粉红色、质地坚韧，龈边缘及龈乳头形态和高度逐渐接近邻牙，龈乳头指数从Ⅰ级到Ⅲ级[3]。修复后6 个月至1 年牙龈略有退缩，唇侧丰满度略降低，但颜色、质地正常，形态与邻牙协调。植体及修复体均无松动等并发症。

3.讨论

图3 钛网组典型病例影像检查

图4 对照组典型病例影像检查

上前牙因为解剖的关系，缺失后常出现比较严重的骨缺损，常常呈现唇侧骨板吸收严重的的“V”形牙槽嵴。目前，采用GBR 术是前牙美学区种植的主要骨增量方法。GBR 技术是通过使用骨支架材料及屏障膜，选择性地排除组织上皮及结缔组织长入使成骨细胞增生，从而扩增牙槽骨的一种骨增量办法[4]。GBR 能成功骨再生需要4 个基本条件：创口一期愈合、种植体初期稳定、维持空间、隔离细胞以及充足的血供[5]。然而常规使用的胶原膜质地柔软，在唇肌的压力作用下在唇侧骨板严重缺损时发生折叠塌陷无法维持稳定的成骨空间导致骨增量效果不佳[6]，导致严重的前牙区美学并发症。前牙美学区种植的患者常有着功能和美观的双重要求，尤其是高笑线患者，红白美学效果更是一目了然。因此，前牙区种植需要一种有效维持骨颗粒稳定的办法。

Onlay 植骨技术骨增量效果明显，但手术时需要开辟第二术区，极大地增加了患者的痛苦，患者往往难以接受，远期还面临明显的骨吸收问题。钛网具有良好的机械强度，唇肌压力不能使其变形塌陷，可以有效维持成骨空间，保持植骨材料的稳定性[7]。本研究中对于前牙严重骨缺损患者就是因为使用钛网有效维持成骨空间的稳定，为成骨细胞的生长创造了先决条件。在本文中试验组的骨缺损在种植术前明显较对照组严重(图1B、C 图2C、D图3A、图4A)，但是因为钛网的空间维持作用成骨后局部轮廓丰满，骨量充足(图1I-L，图3D、E),二期时唇侧骨厚度为2.82±0.12mm，盖过植体顶端，修复1 年后唇侧骨厚度为2.77±0.21mm，高度降低0.89±0.05mm。而单纯使用GBR 技术的对照组虽然骨缺损较轻，因为胶原膜质软塌陷而成骨效果不明显(图2H、I 图4D、E),二期时唇侧骨高度为1.03±0.11mm，盖过植体顶端，修复1 年后唇侧骨厚度为0.97±0.13mm，高度降低1.10±0.03mm。钛网组的植骨效果明显优于单纯GBR 组。有研究表明，在骨缺损完全相同条件下，联合使用钛网+Bio-Gide 膜对骨缺损的修复作用显著优于单纯使用Bio-Gide 膜[8]。钛网表面存在孔隙，有利于膜两侧局部血液循环。而且钛网表面光滑，细菌不易附着，即使发生意外暴露，也少见感染[9]。在本试验中手术切口和常规切口一样位于钛网之外，术中充分减张，严密缝合，术后使用足量抗生素。而奥齿泰专用钛网的边缘又比较圆钝，小巧贴合。术中在胶原膜和粘膜瓣之间还使用PRF膜，缓冲了钛网和粘膜的摩擦，加上本身PRF 含有多种成长因子，促进了软硬组织的生长[10]，同时也因为含有高浓度抗感染因子，使得术后感染几率降低[11]，所以本试验组未见钛网暴露感染等并发症。

综上所述，前牙区唇侧骨板重度缺损的病例应用钛网、胶原膜、PRF 和骨粉植骨较单纯的GBR和PRF 植骨可达到更加有效的骨增量效果，更能保障种植修复后功能与美学效果的长期稳定，是值得临床推荐的骨增量方法之一，但是其远期效果有待于进一步观察。