微创结合四手操作拔除老年下颌阻生齿的临床应用*

刘 冰 朱晓茹 邓天政 逄键梁

随着人类进步，目前的医学科学成为了社会心理医学综合模式，另外随着老龄化的加剧，以及人们对生活质量诉求的提高，老年口腔患者在逐渐增多。老年拔牙患者比年轻人表现的更加顾虑重重和恐惧[1]。下颌近中阻生智齿的拔除因其局部解剖和邻牙的影响而变得比较复杂，拔除这类牙齿的手术时间较长、出血多、创伤大，还可能会出现术后肿胀、疼痛，张口受限以及颞颌关节不适等[2]。传统的劈冠敲击拔牙方法中，铁锤的敲击会给患者带来精神紧张和恐惧，而情绪波动反过来又容易诱发老年人的心脑血管意外，极大地增加了拔牙手术的风险。因此，对于老年拔牙患者，研究如何提高操作过程的舒适度，减少拔牙时间，减轻局部损伤，降低心理恐惧，减轻术后反应是极为有意义的。以往很多研究表明应用高速涡轮机及微创拔牙器械代替敲击进行阻生齿拔除时患者的反应明显减轻[3,4]，效率提高，特别是对不熟练的牙槽外科医生而言。另外四手操作技术也是现代口腔治疗模式的又一革新,我们将微创拔牙与四手操作结合起来，力图同时提高心理护理质量及手术效率，以此来观察并探讨近两年来在我科拔除下颌近中阻生齿的老年患者的临床疗效。

1.资料与方法

1.1 病例资料 2017 年6 月至2019 年6 月空军特色医学中心口腔科治疗的下颌近中阻生齿老年患者128 例，所有患者均无拔牙禁忌证。年龄60～80 岁，平均64.7 岁。按照随机抽样的方式分为实验组和对照组。实验组(微创结合四手操作技术组)：66 例，其中男37 例，女29 例；对照组(常规技术组)：62 例，其中男35 例，女27 例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规拍摄全口曲面断层片以了解牙冠阻力、骨阻力及牙根情况，必要时加拍CBCT，询问病史，了解全身情况，进行血糖、血压、血常规、凝血四项及血清四项的检查，排除拔牙禁忌症。对于应用抗凝治疗者，请心内科会诊直接停药5～7 天或进行低分子肝素类药物替代治疗后进行拔牙手术。椅旁备好氧气、急救药品等。

1.2.2 心理护理 老年患者视力下降，听力减退，接受信息较慢，容易误解，心思细腻，有时又比较急躁，没有耐心，易激动，易伤感，一般表现为恐惧拔牙和顾虑重重。医护人员要格外尊重他们，要有耐心，对治疗计划、步骤、拔牙时的注意事项及配合方法给予充分解释，对提出的疑问耐心细致地解答，有针对性地安慰、鼓励，帮助他们消除紧张、焦虑的情绪。

1.2.3 手术方法 两组均用2%盐酸利多卡因3～5ml 行下齿槽、舌、颊神经阻滞麻醉。如牙冠露出一半可不切开，如小于一半，可在磨牙后偏颊向后切开，切口长度不需要达到牙冠全长，如为完全埋伏阻生，除磨牙后偏颊切口外要在第二磨牙近中颊侧向前庭沟方向附加切口，长度达近前庭沟。切开后贴骨面充分翻开粘骨膜瓣。实验组翻开龈瓣暴露术区后用仰角高速涡轮机磨除阻生齿周围骨板，暴露大部分牙冠，同时磨除骨阻力或磨除牙骨间隙；如有牙冠阻力，则磨除受阻部分牙冠。采用高速涡轮机时用生理盐水冲洗降温。整个过程医护配合，四手操作，护士注意随时调整灯光，牵拉口颊，用特制拉钩或剥离子牵拉翻开的龈瓣使其得到保护，并随时吸净术区及口内液体，保持术野清楚及患者口内舒适，辅助稳定患者下颌骨，时常提醒、鼓励患者，对于比较紧张的患者可给予弹性压力球握于患者手中辅助减轻压力。之后采用微创拔牙铤铤松拔除。对照组采用常规手术器械，翻开龈瓣暴露术区后如需去骨，则用骨凿敲击去骨；如有邻牙阻力则用劈冠器劈开近中牙冠，以牙铤敲锤增隙，牙挺挺出。清理拔牙创，牙槽骨壁复位，缝合拔牙创及附加切口，咬棉卷压迫止血30 分钟。术后常规口服抗生素3 天，术后7 天拆线。嘱患者3 天后复诊，观察术后第三天疼痛VAS 评分，张口受限度，术后肿胀，以及关节区疼痛情况，予以记录。

1.3 评定标准 (1)手术时间：记录自麻醉生效后，从切开到术创处理结束后伤口缝合前的时间。(2)术中患者感受：疼痛、不适感、震动感、恐惧感等。(3)术后3 天的疼痛VAS 评分的平均值、肿胀、张口受限、干槽症、术后出血、神经损伤出现的例数作为评价指标,由非手术医师检查并记录结果,行统计学分析。

1.4 统计方法 所有数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，两组手术时间的比较采用t 检验，两组拔牙术中自我感受、术后反应等指标比较均采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

实验组手术时间为15±3 min，对照组手术时间为24±2min，实验组短于对照组，有显著性差异(P＜0.05)。实验组拔牙患者在充分的心理护理下恐惧感明显减轻，舒适度高，术后老年患者对医护人员的服务态度及术中对患者的鼓励语言评价较高，而对照组拔牙时大多数人有明显恐惧，特别是在敲击时。结果显示实验组术后疼痛、肿胀、张口受限及关节区疼痛程度均明显少于对照组，两组间有显著性差异(P＜0.05)，见表1。两组均无病例发生拔牙后出血、干槽症、神经损伤。

表1 两组患者拔牙术后并发症发生情况比较

3.讨论

口腔科老年人的下颌近中阻齿拔除比较常见，主要是因自身龋坏及造成第二磨牙远中龋坏、智齿冠周炎、影响种植及义齿修复而要求拔除，极个别严重者还会导致牙源性间隙感染的出现[5,6]。这类智齿的拔除一半比较复杂，需翻瓣、去骨、劈冠，传统的劈冠法着力点不容易掌握，容易滑脱损伤周围组织或者劈掉远中牙冠而使后续操作变得更加困难。劈凿及敲击过程中对下颌骨及关节冲击大，易引发张口受限及关节疼痛，严重者甚至会造成下颌骨骨折，亦有增隙过程中敲击力量过大牙挺进入过深而导致下齿槽神经损伤的病例。部分患者在敲击时会导致舌侧骨板骨折而导致损伤增加出血增多。敲击去骨时去骨效率低，敲击次数多，去骨量不精确。而且反复的锤击、震动更会造成患者的心理恐惧，引发血压升高、心率加快，术后也因敲击导致的局部微小骨折而易出现疼痛、肿胀及干槽症等并发症[7]。另外传统的操作对医生要求比较高，对于复杂牙的拔除，不同的医生在操作时间，损伤程度上差别很大，优秀的牙槽外科医生用传统的方法亦可取得良好的治疗效果。相对而言，微创拔牙法更容易掌握，出现严重并发症的几率明显降低。现代口腔医疗提倡“无痛、微创”舒适医疗，四手操作技术充分考虑到患者就诊过程中的舒适性，根据老年人的身心特点，通过医护人员的熟练配合及技术更好的为他们提供心理和医疗上的服务[8]。术中医护四手操作，暴露术区，保护软组织，及时调整灯光、保证口内清洁，保持术区清晰，在配合治疗同时可密切关注病人的病情变化,及时鼓励并疏导患者情绪，必要时遵医嘱及时给予药物、吸氧等治疗。

微创拔牙最为核心的理念是尽可能多的留存阻生齿周围的牙槽骨组织，减少创伤。微创拔牙器械具有刃薄、锋利、轻巧的特点，能够减少术后出血及减少对牙周的损伤[9,10]。我们使用仰角高速涡轮机能够准确快速地去骨、截冠，使手术难度降低、手术时间缩短，从而减少术后并发症。同时消除了因为锤击的剧烈震荡及声音产生的恐惧的心理，能够明显减轻术中不适，相对于传统的劈冠法拔牙，在减少患者的恐惧感方面具有明确的优势，也有利于保护颞颌关节，避免发生下颌骨骨折。缺点是口内血液、唾液易飞溅，需做好吸唾及个人防护。另外磨钻的声音也会引起部分患者的恐惧不适，需要我们在前期的心理护理方面给予更多的解释并提高手术技巧，恰当的用磨钻去除阻力，减少操作时间。我们结合四手操作技术，医护四手配合，术者注意有稳定的支点，护士牵拉口角及翻开的牙龈组织瓣，保护好软组织，应用吸引器随时保持术野清晰、口腔清洁，避免用棉球反复拭血拭唾，可进一步缩短手术时间，提高患者治疗的舒适度。实践表明微创结合四手操作技术拔牙具有时间短、效率高、并发症少的特点。

综上所述，随着人类科学的进步，许多新理念、新技术逐步应用于牙槽外科，微创结合四手操作技术拔除老年人下颌近中阻生智齿，可明显缩短操作时间，提高患者舒适度，减轻术后疼痛，降低手术并发症的发生率，值得临床上推广应用。