椎间孔镜导棒滑移结合偏心环锯技术治疗L5/S1腰椎间盘突出症的疗效分析

史 册，高 运，杨 春，朱裕成，郑红兵，王 冰，朱爱祥

(1.徐州医科大学附属宿迁医院骨科脊柱病区，江苏 宿迁 223800；2.扬州市第一人民医院骨科，江苏 扬州 225000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床上常见的脊柱疾病，其发病率逐年增高[1]，其中保守治疗无效的患者往往需接受手术治疗。随着内镜技术的不断进步，经皮内镜下经椎间孔髓核切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)越来越多地应用于临床，与开放手术比较，该术式具有创伤小、疗效可靠、康复快等优点[2-5]。经椎间孔脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)已被广泛应用于处理不同间隙以及多种类型腰椎间盘突出症的PETD中，但在处理L5/S1节段腰椎间盘突出症时存在穿刺难度较大、椎间孔成形步骤繁琐、透视次数较多等不足[5-6]。目前临床上出现了针对TESSYS术式进行改良的导棒滑移以及偏心环锯技术，并逐渐应用于腰椎间盘突出症的治疗，但两者结合治疗L5/S1节段腰椎间盘突出症的疗效尚不清楚。本研究在TESSYS技术基础上对椎间孔穿刺及成形进行改良，对29例L5/S1节段腰椎间盘突出症患者采用导棒滑移结合偏心环锯技术治疗，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2015年6月至2018年6月在徐州医科大学附属宿迁医院接受PETD治疗的腰椎间盘突出症患者29例。其中男19例，女10例；年龄19～65岁，平均(43.2±11.3)岁；病程3～52个月，平均(12.2±3.3)个月。纳入标准：①术前经骨盆和腰椎X射线摄片、腰椎CT及MRI检查诊断为L5/S1单节段腰椎间盘突出症，且表现为S1神经受压；②接受至少6周正规保守治疗后症状无缓解；③病史、体征与影像学检查结果相符合。排除标准：①存在凝血功能障碍等严重基础疾病；②存在感染性疾病或同节段既往手术病史；③L5/S1节段不稳；④髓核高度移位，髂嵴高，预计侧路手术摘除困难；⑤存在髋关节病变、下肢血管疾病及脊柱其他类型疾病。

1.2 手术方法

所有患者采用相同椎间孔镜器械，并由同一医疗组完成手术。取俯卧腹部悬空体位，明确L5/S1责任节段并规划穿刺点及穿刺路径，穿刺点旁开脊柱中线6～8 cm，穿刺路径正位位于S1上关节突与髂嵴最高点上2 cm连线，侧位位于S1上关节突尖部与椎体后缘连线。先于穿刺点周围进行局部麻醉，透视监测下逐层穿刺，在18G穿刺针到达S1上关节突尖端腹侧或附近后插入导丝，沿导丝顺次置入扩张导管以扩张软组织，扩张结束后沿导丝插入直径3 mm的导棒，透视下微调，将导棒头端紧贴上关节尖端敲入椎管，直至手术靶点(区别于TESSYS术式中穿刺针直接穿入手术靶点)，置入直径8 mm的环锯及保护套管，下压导棒尾端的同时上抬环锯，利用导棒与环锯之间形成的“偏心工作间隙”紧贴S1上关节突逐步锯除骨质(区别于TESSYS术式中同心逐级环锯)，见图1。正位透视环锯深度接近上下椎弓根连线内缘后，取出环锯，置入工作套管直至手术靶点，镜下清理凝血块、骨屑碎片，取出致压髓核以及增厚的黄韧带，对神经根进行减压，至硬脊膜及神经随心跳搏动、松弛回落后，充分止血，结束手术。

1.3 术后锻炼

术后给予患者药物对症治疗，同时练习直腿抬高。患者术后第1天佩戴腰围下床活动，进行功能锻炼，3个月内避免腰部过度屈伸等剧烈活动。

1.4 评价指标

术前、术后2 d、术后3个月及末次随访时采用视觉疼痛模拟量表(visual analogue scale，VAS)评价患者手术前后肢体疼痛改善程度，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价患者手术前后功能改善情况，末次随访时采用改良Macnab标准评定患者手术效果，统计患者术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床治疗结果

29例患者均顺利完成手术，未出现神经根损伤、硬膜撕裂、大出血以及术后感染等严重并发症。术后随访12～16个月，平均(13.76±0.46)个月，2例患者出现L5神经支配区域感觉减退症状，予甲钴胺营养神经对症治疗后缓解；3例患者出现腰背部钝性疼痛症状，予罗哌卡因椎旁阻滞治疗后得以明显缓解。所有患者术后2 d、3个月及末次随访时的VAS评分及ODI均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者末次随访手术效果：优15例，良11例，可3例，优良率为89.66%。

表1 手术前后各时间点VAS评分及ODI比较

2.2 典型病例

患者，女，58岁，因“腰部伴右下肢疼痛3个月，加重1周”入院，诊断为L5/S1节段腰椎间盘突出症。术前腰椎CT及MRI示L5/S1节段椎间盘右侧突出伴神经根受压(图2a～c)，行PETD治疗(图2 d～f)，术后1周复查腰椎CT示椎间孔成形情况，MRI示L5/S1节段椎间盘完全摘除，神经根得到充分减压(图2g～i)。

a～c：术前腰椎CT及MRI；d～f：术中偏心环锯成形锯除骨块及镜下神经根减压情况；g～i：术后1周复查腰椎CT及MRI

3 讨论

随着脊柱微创外科技术的不断发展，PETD逐渐取代传统开放手术，成为了腰椎间盘突出症的主要治疗方式[7-10]。TESSYS作为PETD的主要术式，改良于杨氏内镜脊柱系统，其技术核心在于椎间孔的扩大成形，通过椎间孔成形可扩大镜下视野，有利于显露靶点，从而可确保手术减压顺利进行。L5/S1以上节段由于髂嵴阻挡较少，且椎间孔相对较大，TESSYS术式行椎间孔成形较为容易；L5/S1节段则由于椎间孔狭窄、髂嵴阻挡以及L5横突发育性或者增生性肥大等因素增加了椎间孔成形的难度，而成形不佳可能造成术中手术靶点显露不佳，导致神经根及硬膜撕裂等并发症[11]。李广松等[12]认为，存在高位髂嵴、L5横突肥大等可能导致椎间孔穿刺困难，故需谨慎采用PETD治疗L5/S1节段腰椎间盘突出症。高国勇等[13]则认为存在髂嵴及L5横突阻碍的L5/S1节段腰椎间盘突出症为PETD的相对禁忌证。目前临床上针对TESSYS术式进行改良的导棒滑移以及偏心环锯技术逐渐应用于治疗L5/S1节段腰椎间盘突出症，但尚无两者结合治疗L5/S1节段腰椎间盘突出症的报道。本研究针对TESSYS术式中椎间孔穿刺及成形关键步骤进行改良，采用导棒滑移结合偏心环锯技术治疗L5/S1节段腰椎间盘突出症，以期最大程度上克服高位髂嵴及肥大关节突等因素对PETD的阻碍作用。结果显示，术后各时间点VAS评分及ODI与术前相比均有明显改善，且治疗优良率为89.66%，优于莫小毅等[14]报道的单纯采用偏心环锯技术治疗L5/S1腋下型腰椎间盘突出症的手术优良率87.50%，表明导棒滑移结合偏心环锯技术能安全有效地显露手术靶点，解除神经致压病因，取得满意的临床疗效。

本研究结合手术器械特点采用导棒滑移结合偏心环锯技术行PETD，认为其较TESSYS术式存在如下优势：①偏心环锯技术的皮肤穿刺点一般位于距离脊柱中线6～8 cm处，远小于TESSYS术式的旁开距离12～14 cm，类似于无视髂嵴技术穿刺定位点，有利于将穿刺针置入上关节突尖端腹侧，也有利于偏心成形去除更多的关节突骨质，并且由于旁开距离缩短，可最大程度减少髂嵴对椎间孔穿刺以及成形的阻碍作用，在缩短手术时间的同时可降低穿刺难度。②TESSYS术式穿刺针理想位置为正、侧位分别置于棘突中线及下位椎体后上缘，而L5/S1节段穿刺路径中往往存在髂嵴高位、L5横突肥大、椎间孔狭窄等阻碍因素，加之穿刺针质地较软，穿刺过程中易产生形变，导向性欠佳，会增加椎间孔穿刺难度，易导致穿刺针置入椎间孔困难或置入位置不理想，从而影响序贯椎间孔成形操作。本研究采用导棒滑移技术，穿刺针仅需置于上关节突尖端腹侧或附近，利用导棒导向性较强的优点，可在透视下将导棒头端置入关节突尖端腹侧，渐进敲入，使其沿关节突尖端滑移至手术靶点，在节约穿刺时间的同时也降低了穿刺难度。③偏心环锯技术可利用一级导棒与三级环锯之间的5 mm偏心空隙锯除上关节突骨质，较TESSYS术式同轴逐级环锯成形有更大的骨质锯除空间，简化成形步骤的同时可避免逐级成形过程中的多次透视；术中针对不同手术靶点一般单次偏心成形即可良好显露，若靶点显露不满意，可利用压棒技术再次偏心成形，锯除关节突骨质，扩大显露范围。本研究中手术靶点的显露均较为满意，序贯镜下减压亦顺利进行，并且由于关节突骨质锯除较多，套筒漂移技术扩大了镜下视野，更加有利于显露手术靶点及探查神经，减少髓核碎片残留[15]。另外，不同于TESSYS术式成形过程中骨质碎片产生较多且易被推挤移位于椎管内，偏心环锯成形时锯除骨块较为完整且均位于环锯内部，易取出，可减少其刺激或压迫神经的概率[16-18]。

本研究中有3例患者术后腰背部疼痛较术前略有加重，考虑为穿刺点距离脊柱中线较近，术中下压导棒引起腰背部组织损伤所致。此外，术后有2例患者出现L5神经支配区域神经损伤症状，考虑为操作过程中工作套管挤压出口神经根所致，提示在处理尾侧移位程度较大的腰椎间盘突出症时，可适当锯除椎弓根上缘，扩大对靶点的显露，避免过度向头侧推挤工作套管造成神经损伤。

综上所述，椎间孔镜导棒滑移结合偏心环锯技术治疗L5/S1节段腰椎间盘突出症能够简化术中操作，手术疗效满意，具备临床推广价值。