基于临床决策支持系统的一体化交接班模块的设计与实现

周 元，王 荣，林 征，顾则娟，杨宁琍

江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院，江苏210029

近年来，世界卫生组织（WHO）及各国病人安全组织均将优化护士交接策略放在优先发展位置[1]。国际医疗卫生机构认证联合委员会2017 年发布的不良交班事件报告中指出，应规范交接内容，革新交班形式，优化交接流程，提高交接班质量迫在眉睫[2]。现有研究表明，借助信息化手段可以规范交接班流程，提高数据的可及性及准确性，减少交接班过程中的沟通障碍[3-4]。Wentwoth 等[5]将SBAR 标准化沟通模型与电子交接系统结合制作交班标准，取得了良好效果。国内尚未见类似研究，且电子交接工具的研究也相对较少。李红莉等[6-7]基于医疗护理信息平台获取病人信息用于交接班，提高了交接班效率。但上述研究项目着重于病人信息的自动获取，并未实现护嘱信息的自动导入，也未考虑国内交班从物品交接、病人交接、分组到整体交接的多样性需求。因此，本研究在现有研究的基础上，依托于我院临床护理决策支持系统设计基于SBAR 沟通模式的一体化交接班模块，实现病人信息、医嘱及护嘱等信息的实时提取，实现从物品、病人、分组到整体的一体化交接，实现无纸化的移动床边交接，取得了一定效果。现报道如下。

1 构建背景

护理交接是通过口头交流和/或书面交流进行信息传递，将专业责任和职责从一个护士转移到另一个护士的过程，以确保为病人提供有效的、连续的整体护理[8]。目前，国内大部分医院仍采用口头与书面结合的交接班方式，但现有的交接班方式存在一定弊端[9]，如口头交接时容易遗漏信息或者发生口误；采用手写交班报告形式进行交接班，书写任务繁重、耗时，且字迹不清，易使信息交流产生障碍，也不利于格式的统一与保存；护士需打开多个系统获取交班信息，存在重复登录、频繁切换、信息遗漏、转抄错误等问题，降低了护理工作效率。此外，现有的交接班方式不利于系统的培训，护士多从同事那里学习交接模式、内容和方法，不利于规范交接班和提高交接质量。为解决现有交接班方式存在的问题，我院在临床决策支持系统的基础上设计及实施了一体化交接班模块。临床决策支持系统主要包括基于循证知识库的评估、诊断、计划、实施、记录五大模块，该系统实现了从个体特征指标到护理问题、护理活动的联合决策。在此基础上设计与实施一体化交接，既能保证数据的实时、精准，又可以减少操作环节，提高工作效率。

2 设计思想

本项目基于一线护士需求，将交接概念化为一系列与之关联的活动，指导一体化交班模块的开发；以信息系统有效性的系统质量、信息质量、使用、用户满意度、个人影响和组织影响6 个主要评价指标为导向[3]进行设计；基于整合医疗的理念，借助信息化手段，采集各系统的病人信息，医嘱及护嘱执行信息，优化工作流程；基于SBAR 标准化沟通模式提高护士沟通技巧和信息传递的准确性，使交接班标准化、统一化；同时，允许科室进行个性化设置，灵活性地添加重要的非预期数据。

3 功能及界面设计

3.1 整体交接 整体交接界面又叫交班总览，包括白班、晚班、夜班3 个模块，科室可以自行设置班次、时间。每个模块均由病区总览及病区小结两部分组成。病区总览内容一般包括病人总数、入院、转入、出院、转出、死亡、病危、病重、一级护理、今日手术、术后第1日、疼痛评分＞3 分、体温异常、跌倒风险、压力性损伤风险等项目。总览项内容根据班次默认结束时间自动获取，以汇总本班内病区总体情况，可通过点击“更新统计”进行实时更新，或者进行手动编辑。在总览界面点击统计数字，还可显示相关病人基本信息。系统支持科室进行总览项的个性化设置，如通过点击“总览项管理”可以进行总览项名称的设置及总览项的增加或删除。病区小结由护士手动编辑，补充交班内容。总交班人及总接班人根据排班信息自动带入，也可以手动编辑。交接数据获取路径见图1。

图1 交接数据获取路径

3.2 个体交接 个体交接界面又叫病人信息，该界面基于SBAR 标准沟通模式进行设计，病人信息栏中护理等级、入院日期、主管医生、过敏史、疾病诊断等数据均为自动带入，并可点击进入压力性损伤、跌倒、约束等报表查看相关信息。现状部分包括手术信息、生命体征、伤口情况、导管情况、出入量以及现存的护理问题，并以人体部位图的形式展示伤口、疼痛、导管、造口等评估内容。背景部分为既往史，从医院信息管理系统中获取数据自动带入。评估部分为护理风险评估、检验、检查结果以及综合评估中的异常项。建议部分包括已执行、未执行及延迟执行医嘱、护嘱执行记录。已执行记录由护士在执行医嘱或护理活动时手动勾选是否进入交班内容。任务执行时已维护延迟执行和未执行的任务自动进入交班。交班详情部分可以点击“导入”选择已有文书记录进入交班内容，也可进行手动编辑补充交班内容。交班完毕，点击交班，可进行本班次内未完成任务的校验，并自动生成交班报告。见图2。

图2 个体交接界面展示

3.3 分组交接 系统根据排班信息自动生成“我的病人”交班报告一览，护士也可在此界面对“我的病人”进行手动勾选。此外，系统界面还提供自由编写框支持护士对分组交接时的特殊内容进行备注。

3.4 物品交接 对抢救车、基数药柜、物品、设备等设置专属二维码。护士手持掌上电脑（PDA）登录后进入物品交接界面，扫描二维码，核对目录数量信息，点击确认。心电监护仪、注射泵、输液泵等常用仪器可通过扫描病人腕带，与病人进行绑定，便于实时管理及交接。

3.5 其他功能 系统同时支持交班记录的自动存储及历史交班记录的查询功能，解决了传统纸质交班记录存储不便、历史记录查询困难的问题。

4 临床应用

4.1 应用方法 项目实施前，我院采用传统的口头及手写书面报告的形式进行交接班。交接班模块经过3 个月的临床测试后，于2019 年12 月全面上线，截至2020 年3 月26 日，全院已上线91 个病区。使用方法：进入临床决策支持系统，点击进入交接班模块，可以在电脑端或PDA 端直接查看自动生成的交班报告，并可以选择是否打印。规范后的一体化交接班流程见图3。

图3 一体化晨间交接班流程

4.2 评价指标 ①晨交班用时：由病区护士长负责统计本科室护士模块使用前后完成1 次晨交班所用的时长，包括交班报告书写时长、集体交班时长、分组交班时长。②交接相关护理不良事件发生情况：基于我院护理信息系统护理不良事件报告单进行统计。③交接班效果：采用中文版护理交接班评价量表（Handover Evaluation Scale，HES）[10]对交接班效果的评价，该量表包括信息质量、互动和支持、效率3 个维度、14 个项目，量表Cronbach´s α 系数为0.907，重测信度为0.910，内容效度为0.917。④病人对交接班的满意度：采用中文版病人床边交班感知量表(Patient Views on Nursing Care with the implementation of Bedside Report，PVNC-BR)[11]测评实施一体化交班病人的感知评价。该量表包括互动性交班、尊重与倾听、协调交班3 个维度，17 个条目，量表采用Likert 5 级评分法，得分越高说明病人对床边交班感知越好。量表Cronbach´s α 系数为0.821，重测信度为0.879，内容效度为0.86。

4.3 统计学方法 采用Excel 2016 进行数据录入，使用SPSS 21.0 软件对数据进行处理，计数资料用频数描述，比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）描述，采用两独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

4.4 应用效果

4.4.1 模块使用前后晨间交接班时间比较（见表1）

表1 模块使用前后晨间交接班时间比较（±s） 单位：min

表1 模块使用前后晨间交接班时间比较（±s） 单位：min

时间模块使用前模块使用后t 值P次数780 780书写交班报告时间20.23±15.86 16.99±9.35 4.903＜0.01集体交班时间16.51±10.19 15.99±9.69 1.059 0.290分组床边交接时间27.51±12.54 26.92±12.77 0.906 0.365

4.4.2 模块使用前后交接班相关护理不良事件发生情况 模块使用前医院发生不良事件23 例（交接相关5 例），模块使用后发生不良事件16 例（交接相关1 例），模块使用前后比较差异无统计学意义（χ2=1.313，P=0.385）。

4.4.3 模块使用前后护士交接班效果比较（见表2）

表2 模块使用前后护士交接班效果比较（n=833±s） 单位：分

表2 模块使用前后护士交接班效果比较（n=833±s） 单位：分

项目我能收到最新的信息我能充分获得有关病人的信息我能将所获得的信息整理清楚同事提供给我的信息很容易交接重要信息我总是可以收到我能将注意力集中在所获得的信息上交班时当我有困难我可以与其他同事商量在交班过程中我有机会讨论有关工作量的问题我有机会讨论我交班时遇到的困难的临床问题我有机会请教我不理解的问题我发现交班不会花费太多时间我在交班时收到的都是与病人相关的护理信息我能够及时获得病人的信息总分模块使用前（n=833）6.19±0.84 6.22±0.79 6.24±0.78 6.28±0.76 6.30±0.74 6.34±0.73 6.43±0.68 6.19±0.94 6.37±0.71 6.39±0.72 5.88±1.20 6.37±0.74 6.34±0.76 81.55±8.57模块使用后（n=833）6.57±0.65 6.59±0.64 6.60±0.63 6.58±0.69 6.60±0.62 6.58±0.67 6.64±0.57 6.40±0.90 6.58±0.64 6.58±0.61 5.96±1.36 6.57±0.69 6.60±0.65 84.86±7.48 t 值-10.385-10.398-10.592-8.448-8.918-6.934-6.659-4.649-6.212-5.875-1.316-5.689-7.559-8.396 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

4.4.4 模块使用前后病人对床边交班满意度比较

模块使用前后分别对200 例病人进行床边交班感知得分调查，结果显示，使用前后互动性交班、协调交班两个维度及总分比较差异有统计意义（P＜0.01）。见表3。条目比较结果：模块使用前后床边病情交流、交班时交流总要信息、告知出院计划、解答我的问题和顾虑4 个条目得分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 模块使用前后病人床边交班感知得分比较（±s） 单位：分

表3 模块使用前后病人床边交班感知得分比较（±s） 单位：分

时间模块使用前模块使用后t 值P例数200 200互动性交班27.37±2.30 28.04±1.54-3.427 0.001尊重与倾听19.04±1.59 19.33±1.49-1.816 0.070协调交班32.63±3.21 33.96±2.74-4.460＜0.001总分79.04±5.64 81.32±4.68-4.401＜0.001

5 讨论

5.1 一体化交接可以提高交接班报告的书写效率护理交接班是护理实践中工作量较大的一项活动，需要花费护士大量的时间，因此，可将护理交接时间作为测量交接班效率的指标[12]。本研究结果显示，一体化交接班模块上线后，护士书写交班报告时间显著缩短（P＜0.01），但晨间集体交班及分组床边交接时间虽有减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。模块使用前，传统交班报告中的病人信息、医嘱及护理信息等需要护士手工书写，而模块使用后上述信息均可以自动或手动导入，节省了护士手工转抄、背诵交接班、查阅病人详细信息的时间，因而书写交班报告时间明显缩短，这与应波等[7]的研究结果一致。Hou 等[3]指出，足够的交接时间是保证交接内容完整的决定因素。由此可见，交接时间并非越短越好。Ferguson 等[13]的研究指出，接班护士至少保证与病人相处的5 min 时间，以确保护士能够简要评估病人的状况及可能存在的安全问题，保证接班护士或病人有时间提问或寻求澄清的机会，并讨论接下来的护理计划。本研究以提高信息交流的效率及准确性为目的，减少交接过程的冗余流程，保证病人与护士以及护士间的沟通时间。因此，晨间集体交班及分组床边交接时间未见显著减少，与项目预期一致。后续研究将继续探讨晨间集体交班及床边交接用时的具体情况。

5.2 一体化交接有利于减少交接相关护理不良事件 无效交接是导致不良病人事件和不必要医疗支出的全球五大可预防的安全问题[14]。世界卫生组织及其他国家级卫生组织（如澳大利亚卫生安全和质量委员会、美国健康护理评鉴委员会、中国医院协会等）都将有效的交班作为降低病人不良事件的首要措施[15]。大型教学医院由于收治病例多而复杂、学员轮转不断、住院交接频繁等原因，尤其容易发生与交接有关的不良事件和病人伤害。已有研究结果证实，应用电子交接方式或结构化沟通模式有利于减少交接相关不良事件[16-17]。本研究结果显示，模块使用后交接相关护理不良事件略有下降，但差异无统计学意义。这可能与上线时间较短、纳入样本不足有关，后续研究将进一步探讨一体化交接对于不良事件发生的影响。

5.3 一体化交接有利于提高护理交接班质量 Sand-Jecklin 等[18]指出，关注护士对交接班的效果评价，是保证病人安全、提高交接质量的有效途径。本研究基于HES 量表测评我院护士对一体化交接班模块上线前后交接班效果的评价，结果显示，除条目“我发现交班不会花费太多时间”以外，交接班效果均显著改善（P＜0.01）。结果表明一体化交接班模块确保了交接过程中的信息质量，促进了护士间的互动和支持，提高了交接班效率。护理信息技术的支持增加了护士获得病人信息的可及性和方便性，提高了护士对交接班的依从性。我院一体化交接模块实现了从物品、病人、分组到整体的一体化交接，提高了交接效率；系统支持病人信息、护嘱、医嘱等信息的自动导入及实时更新，以保证护士在交接时接收到最新且有效的病人信息；基于SBAR 标准化沟通模式进行设计，使交接内容结构化，便于护士整理及交接；病人相关信息的快速、准确交接，也为交接班护士间的互动沟通提供了机会，这与严娟等[19-21]的研究结果一致。

5.4 一体化交接有利于提高病人对交接班的满意度 满足病人需求并使其达到满意是实施床边交接班的重要目标[11]。本研究采用病人床边交班感知量表，测评模块使用前后病人对床边交接班的满意度，研究结果显示，互动性交班、协调交班两个维度及总分比较差异均有统计意义（P＜0.01）。具体条目比较结果显示，模块使用前后床边病情交流、交班时交流总要信息、告知出院计划、解答我的问题和顾虑4 个条目得分比较差异有统计意义（P＜0.01）。Poon 等[22]指出病人安全有效交接并不是唯一目的，通过交接班对病人进行情感支持、健康教育、缓解病人焦虑、促进病人了解病情、提高病人参与也尤为重要。基于一体化交接模块的晨间交班流程，为床边病情交流提供了结构化内容，鼓励病人参与交接班并给予反馈，及时解答病人顾虑，提供了交接班护士与病人共同探讨护理计划的机会，促进了护士团队协作，进而提高了病人满意度。

6 小结

通过使用基于临床决策支持系统的一体化交接模块实现了病人信息、医嘱及护嘱执行等信息的实时提取，实现了从物品、病人、分组到整体的一体化交接，实现了无纸化的移动床边交接，一定程度上提高了护士交接班质量与效率，促进了病人安全与满意的内聚气氛。后续研究将推进不同单位设置、更大参与者群体的应用，并将延长干预后数据观察和测量的持续时间。此外，关注交接过程中的个性化差异和异常，从而进一步细化系统设计，也将是下一步研究计划之一。