主动与被动分散注意力对降低儿童操作性疼痛有效性的Meta 分析

江 艳，陆群峰*，邵珍珍，唐 平，杨利灵

1.上海市儿童医院，上海200062；2.上海交通大学护理学院

2020 年国际疼痛研究协会对疼痛的新定义是：疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历[1]。操作性疼痛通常与侵入性操作或诊断检查如静脉穿刺、腰椎穿刺等有关。患儿反复经历操作性疼痛会导致近期及远期的不良影响，如食欲减退、激素和代谢水平的变化、生理反应及认知行为改变等[2]。分散注意力是基于将儿童的注意力转移到吸引人及事物上，使儿童处理疼痛刺激的能力受到阻碍，从而减轻疼痛和焦虑的假设上形成的一种常用的非药物疼痛干预方法[3]，由医疗人员和家长使用，以减轻儿童操作性疼痛和焦虑。分散注意力可分为需要参与者积极参与干扰刺激活动的主动分散注意力（如玩电子游戏等）和不需要儿童参与干扰刺激互动的被动分散注意力（如观看动画片、听音乐等）。目前，相关系统评价显示，分散注意力对降低儿童操作性疼痛具有显著效果[4-6]，有相关试验性研究比较了主动分散注意力和被动分散注意力对降低儿童操作性疼痛的效果，但其结果存在差异性，因此，本研究系统地收集和比较主动分散注意力与被动分散注意力对降低儿童操作性疼痛效果的随机对照研究，评价主动分散注意力与被动分散注意力对降低儿童操作性疼痛和焦虑的效果，以期为儿童操作性疼痛干预实践提供证据支持。

1 方法

1.1 纳入标准 ①中文或英文文献；②干预对象年龄为3～18 岁；③研究类型为随机对照研究（RCT）；④主动组和被动组干预方法包括主动分散注意力和被动分散注意力；⑤结局指标：主要结局指标为儿童疼痛程度,该疼痛由医疗操作所引起；次要结局指标为儿童焦虑、主要照顾者焦虑。

1.2 排除标准 ①重复发表的文章；②无本研究设定的结局指标的文献。

1.3 文献检索策略 通过计算机检索，以中文检索词“儿童/患儿/婴幼儿/青少年”“分散注意力/注意力分散/心理干预”“操作性疼痛/针刺相关疼痛/穿刺性疼痛/疼痛”在中国生物医学文献数据库（SinoMed）、万方数据库、中国知网（CNKI）进行检索，检索时间为建库到2019 年11 月1 日。以英文检索词“pediatrics/paediatrics/children/adolescents/kids”“pain/anxiety/fear”“distraction/relaxation/virtual reality/interactive distraction/active distraction/passive distraction”“needle/inject/lumbar puncture/spinal tap/bone marrow/venipuncture/intravenous/venous cannulation/blood draw/procedure related pain/painful procedures”在CINAHL、MedLine、Cochrane Library、EMbase进行检索，检索时间为建库到2019年11月1日。

1.4 文献筛选 由两名研究人员分别独立阅读题目和摘要，先严格根据纳入与排除标准筛选文献，再进一步阅读全文，确定是否纳入，提取资料并核对，如遇分歧由第3 人决定是否纳入。

1.5 资料提取 ①纳入研究的基本信息：发表年份、作者、国家、研究设计类型等；②研究对象的基本特征：样本量、年龄、性别、疾病情况、所接受的操作类型；③主动组及被动组分散注意力的干预方案；④结局指标及评估工具。

1.6 文献质量评价 随机对照试验采用Cochrane 系统评价手册5.1.0[7]对纳入研究进行偏倚风险评估，评价内容包括7 个方面：随机序列的产生、随机方案的分配隐藏、研究对象及干预实施者盲法、结果测评者盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚。两位评价者独立对每篇纳入文献每个项目做出“偏倚风险低”“偏倚风险高”或“不清楚”的判断。如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如果部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。两位评价者评价意见不一致时由第3 位研究者做出判断，达成共识后决定最终纳入还是剔除该文献。

1.7 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。首先对各研究间进行异质性检验判断，采用χ2检验(检验标准为α=0.05)。P≥0.1，I2＜50%时，认为结果异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta 分析；P＜0.1，I2≥50%时，认为结果异质性大，采用随机效应模型进行Meta 分析，并寻找异质性来源。由于本研究中疼痛评估量表评估结果为连续性变量，且各研究多为不同的研究工具，因此采用标准化均方差(standard mean difference，SMD)为效应分析统计量。

2 结果

2.1 文献检索结果 以本研究设定的文献检索策略，共检索到1 255 篇文献，按照纳入与排除标准逐层筛选，最终纳入10 篇文献进行分析。文献筛选流程见图1。

2.2 文献基本特征 共纳入10 篇文献，9 篇为英文文献，1篇为中文文献，样本总量为817例。纳入的10篇文献均为RCT，操作性疼痛的类型包括静脉穿刺（7 篇）、伤口换药（1 篇）、牙修复手术（2 篇）。研究地点包括中国、意大利、沙特阿拉伯、土耳其、埃及、瑞典、爱尔兰。具体见表1。

2.3 文献质量评价 用Cochrane 手册质量评价标准对10 篇RCT 文献进行评价，评价质量等级均为B 级。见表2。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的基本特征

（续表）

表2 纳入文献质量评价结果

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 主要结局指标：儿童疼痛评分

2.4.1.1 儿童自我报告疼痛评分 为了检验主动分散注意力和被动分散注意力对于儿童自我报告操作性疼痛评分的影响，合并分析了10篇RCT[8-17]，研究样本量主动组为409 例，被动组为408 例；异质性检验显示，I2=72%，采用随机效应模型，合并效应无统计学意义[SMD=0.15，95%CI（-0.12，0.42），P=0.29]，见图2。结果显示，主动分散注意力和被动分散注意力对儿童自我报告操作性疼痛的影响差异无统计学意义。通过敏感性分析，结果为：I2=61%，SMD=0.08，95%CI[-0.18，0.34]，P=0.56，提示结果较为可靠。

图2 儿童自我报告疼痛评分的Meta 分析

2.4.1.2 父母报告儿童疼痛评分 为了检验主动分散注意力和被动分散注意力对于父母报告儿童操作性疼痛评分的影响，本Meta 分析合并了4 篇[11，13-14，17]RCT，研究样本量主动组为166 例，被动组为165 例；异质性I2=0%，采用固定效应模型，合并效应无统计学意义[SMD=-0.16，95%CI（-0.37，0.06），P=0.16]，详见图3。结果显示，主动分散注意力和被动分散注意力对父母报告儿童操作性疼痛评分的影响差异无统计学意义。通过敏感性分析，结果为：I2=0%，SMD=0.15，95%CI[-0.43，0.12]，P=0.27，提示结果较为可靠。

图3 父母报告儿童疼痛评分的Meta 分析

2.4.1.3 医务人员报告儿童疼痛评分 为了检验主动分散注意力和被动分散注意力对于医务人员观察报告儿童操作性疼痛评分的影响，本Meta 分析合并了4 篇[12-14，17]RCT，研究样本量主动组为182 例，被动组为181 例；异质性I2=3%，采用固定效应模型，合并效应有统计学意义[SMD=-0.33，95%CI（-0.57，-0.10），P=0.005]，详见图4。结果显示，主动分散注意力和被动分散注意力对医务人员观察报告儿童操作性疼痛评分的影响差异有统计学意义。通过敏感性分析，结果为：I2=0%，SMD=-0.19，95%CI[-0.50，0.12]，P=0.23，提示结果缺乏可靠性。

图4 医务人员观察报告儿童疼痛评分的Meta 分析

2.4.2 次要结局指标：儿童焦虑评分

2.4.2.1 儿童自我报告焦虑评分 为了检验主动分散注意力和被动分散注意力对于儿童自我报告焦虑评分的影响，本Meta 分析合并了2 篇[9，15]RCT，研究样本量主动组为44 例，被动组为44 例；异质性I2=0%，采用固定效应模型，合并效应无统计学意义[SMD=-0.13，95%CI（-0.54，0.29），P=0.56]，详见图5。结果显示主动分散注意力和被动分散注意力对儿童自我报告焦虑评分的影响差异无统计学意义。

图5 儿童自我报告焦虑评分的Meta 分析

2.4.2.2 父母报告儿童焦虑评分 为了检验主动分散注意力和被动分散注意力对于父母报告儿童焦虑评分的影响，本Meta 分析合并了3 篇[13-14，17]RCT，研究样本量主动组为143 例，被动组为142 例；异质性检验显示：P=0.41，I2=0%，采用固定效应模型，合并效应有统计学 意 义[SMD=-0.26，95%CI（-0.49，-0.02），P=0.03]，详见图6。结果显示，主动分散注意力和被动分散注意力对父母报告儿童焦虑评分的影响差异有统计学意义。通过敏感性分析，结果为：I2=0%，SMD=-0.12，95%CI[-0.43，0.19]，P=0.46，提示结果缺乏可靠性。

图6 父母报告儿童焦虑评分的Meta 分析

2.4.2.3 医务人员观察报告儿童焦虑评分 为了检验主动分散注意力和被动分散注意力对于医务人员报告儿童焦虑评分的影响，本Meta分析合并了4篇[12-14，17]RCT，研究样本量主动组为182 例，被动组为181 例；异质性检验显示：P=0.36，I2=3%，采用固定效应模型，合并效应有统计学意义[SMD=-0.33，95%CI（-0.57，-0.10），P=0.005]，详见图7。结果显示主动分散注意力和被动分散注意力对医务人员报告儿童焦虑评分的影响有统计学意义。通过敏感性分析，结果为：I2=0%，SMD=-0.19，95%CI[-0.50，0.12]，P=0.23，结果缺乏可靠性。

图7 医务人员观察报告儿童焦虑评分的Meta 分析

2.5 研究结果发表偏倚 对文献报道的儿童自我报告疼痛评分做漏斗图，以评价发表偏倚，漏斗图图形对称，表示无明显发表偏倚，见图8。

图8 主动与被动分散注意力对降低儿童自我报告疼痛评分的漏斗图

3 讨论

本研究共纳入10 篇RCT，采用Cochrane 手册质量评价标准进行评价，显示文献质量均为B 级，仅1 篇中文研究未阐述具体随机方法，由于干预的特殊性，在研究中很难做到研究对象和干预者盲法，但可由结果测评者盲法来减少因干预者盲法可能造成的偏倚，但纳入文献中仅4 篇文献[12-14,17]阐述了测评者盲法或采用双人独立评估来减少偏倚。因此，在后续研究中需要注意采用合理的随机对照方法及盲法，尤其是结果测量者盲法。

综合Meta 分析结果，针对儿童操作性疼痛主要结局指标，不管是作为疼痛评估金标准的儿童自我报告疼痛，还是父母报告的儿童疼痛，主动分散注意力与被动分散注意力对降低儿童操作性疼痛评分的效果均无差异。国外相关研究大多显示，主动分散注意力对降低冷加压疼痛具有更显著的效果，然而在临床环境中存在差异性[18-21]，本Meta 分析结果也在一定程度上证实了这一点。分析其原因：①主动分散注意力因需要多感官参与拦截疼痛刺激，通常被认为优于被动分散注意力，但对一些经历痛苦的儿童，参与主动分散注意力具有挑战性[22-23]，主要取决于参与者的意愿和能力[24]。②与年龄有关。Dahlquist 等[20]研究发现，10 岁以上的儿童受益于将虚拟现实技术加入视频游戏中，而6～10 岁的儿童则无此结果。因本研究所纳入的文献儿童年龄跨度较大，且文中并未以年龄分组，因此未对年龄进行亚组分析。③本研究纳入文献所采用的主动分散注意力方法包括分心卡、玩游戏、玩平板电脑、母亲与儿童互动、玩玩具等，被动分散注意力的方法包括看视频、听音乐、棒棒糖等。年龄跨度大，其采取的方式未必完全适合该年龄段人群，Miller 等[25]通过多模式分散注意力装置，提供定制的程序化准备内容，内容与医学相关，适合幼儿的发育，还可提供分散注意力的游戏，让儿童沉浸在多感官刺激中，结果显示能在急诊环境中有效显著降低疼痛刺激。因此，需根据儿童年龄、发育水平、气质和治疗类型、主观意愿及兴趣实施个性化分散注意力的方法。

本研究的局限性及对未来研究的建议：①本研究所纳入的部分研究为多干预方案与被动组的比较，存在一定的异质性；②目前大多研究已确定了分散注意力方法对降低儿童操作性疼痛的效果，希望后续研究可以比较不同分散注意力方法；③年龄可影响分散注意力干预方案的效果，本研究由于纳入文献中并未获取有效数据，希望后续研究缩短研究对象年龄段或采取以年龄为分组的随机对照研究。

4 小结

综上所述，分散注意力能降低儿童操作性疼痛程度，但主动分散注意力与被动分散注意力对降低儿童操作性疼痛和焦虑的效果差异无统计学意义，还需要进行高质量、大样本量的研究。