亲水性纤维含银敷料改善全髋、膝关节置换术后伤口恢复效果的Meta 分析

胡晓慧，顾蓥璇，黄林峰，卢淑婷，陈雷雷，赖英桃*

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东510405；2.广州中医药大学第一附属医院

髋关节和膝关节手术后手术创伤的主要问题是起疱和感染，人工关节周围感染(PJI)是一种严重的并发症[1]，与人工关节周围感染相关的一个危险因素是浅表性伤口并发症，包括手术部位感染(SSI)、长时间的伤口渗出和皮肤水疱[2]，其中皮肤起疱在骨科病房比较常见，报告的发生率为13%～35%[3-5]。这些并发症可能导致伤口感染迁延不愈、住院时间和抗生素使用时间延长，甚至少部分病人还需要进行翻修手术，从而严重影响病人的生活质量，并加大家庭医疗费用支出，对病人身心造成较大的负担[6]，因此，改善伤口护理方式是至关重要的。采用传统敷料加药物渗透湿敷进行处理，可起到一定的创面治疗作用，但长时间湿敷对创面的愈合生长不利，如创面与敷料粘连后造成的二次损伤等[7]。因此，在选择敷料时，应将感染的预防和管理作为重要的临床优先事项[8]。目前，市面上最为常见的几种新型医用敷料为薄膜类敷料、泡沫类敷料、水凝胶类敷料、藻酸盐类敷料、水胶体类敷料、药用类敷料以及含银抗菌敷料等[9]。然而，关节置换术后伤口如何选择适当的敷料尚缺乏指导和循证依据，为了帮助临床医生对敷料选择做出明智决定，需要更好地了解敷料对临床结果的影响，本研究采用Meta 分析的方法对全髋、膝关节置换术后伤口使用亲水性纤维含银敷料效果进行荟萃分析，以期为临床医务人员对关节置换术后病人的伤口护理和管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①研究对象：接受全髋关节或全膝关节置换术的病人；②不限语种的随机对照试验；③干预措施：试验组采用亲水性纤维含银敷料对术后伤口进行护理，对照组采用其他敷料，如抗菌敷料、伤口纱垫、普通棉纱块对术后伤口进行护理；④结局指标：术后伤口并发症发生率、换药次数、需要早期换药的例数等，至少包括其中1 项。

1.2 排除标准 ①非髋、膝关节置换术后的伤口；②试验组不是采用亲水性纤维含银敷料进行干预；③研究对象及结局指标不符的文献；④非随机对照试验，如观察性研究、回顾性研究、综述、动物实验、荟萃分析、会议摘要等；③无法获取全文或数据不能获得、计算并使用的文献；④发表时间久远或重复发表的文献；⑤背离研究原则或统计方法错误的文献。

1.3 文献检索 采用自由词、主题词并存的方式检索建库至2019 年7 月30 日中英文文献。英文数据库为PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、IOP Science、Elsevier；中文数据库为中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普、百度学术、中国学术期刊全文数据库（CJFD）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed)；英文检索策略为：“surgical wound OR wound healing”“dressing OR Interactive dressing OR hydrofiber dressing with silver ”“hip AND knee arthroplasty OR hip AND knee prosthesis OR hip AND knee replacement OR arthroplasty”；中文检索策略为：“术后伤口OR 伤口愈合OR 伤口”“敷料OR 交互性敷料OR 亲水性纤维含银敷料”“髋AND 膝关节成形术OR 髋AND 膝关节置换术OR 全关节置换”。并通过手工检索和文献追溯对硕博论文数据库、学术专题会议摘要以及临床试验注册平台进行检索，以尽量避免漏检。

1.4 资料提取 由2 名研究人员遵照纳入和排除标准，对符合的文献进行全文阅读，并对文献的一般情况（第一作者、发表年份、研究类型、结局指标、干预措施等）、研究对象的基线资料（例数、年龄、性别、病程等）以及文章的数据和质量（是否完全符合随机对照试验原则）进行提取和评估。如有分歧，则请第3 人进行仲裁。

1.5 质量评价 由2 名研究人员参考Cochrane 协作网2011 年更新的对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册，分别进行文献质量评估和交叉核对，如遇分歧则共同协商讨论或请第三方决定。其中完全符合准则的文献评为A 级，部分符合评为B 级，完全不符合评为C级。

1.6 数据分析 文献运用RevMan5.3 统计分析软件进行分析，分类变量伤口并发症发生率、需要早期换药例数选择相对危险度（RR）作效应量，连续性变量换药次数选择标准化均方差（SMD）作效应量。各研究间异质性采用χ2检验进行分析，用95%置信区间（CI）表示各效应量。在选择Meta 统计模型前，首先对各研究做异质性检验，若P＞0.1、I2≤50%时，则异质性小，采用固定效应模型；若P≤0.1、I2＞50%时，则异质性大，采用随机效应模型，并进行亚组分析或敏感性分析以确认产生异质性的原因。

2 结果

2.1 文献检索 初步检索共得到156 篇相关文献，剔重后获得文献123 篇，排除与本次研究主题不符、不符合纳入和排除标准的文献66 篇，阅读文题、摘要后排除研 究49 篇，最终纳入8 篇[6，10-16]文献，涉及1 116 例病人。筛选文献流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

2.2 文献质量 所纳入的文献均为随机对照试验，采用随机数字表法进行分组，8 篇文献均未完全做到随机隐匿和盲法。所有病人的基线资料（年龄、性别、病程、学历、身高、体重等）差异无统计学意义（P＞0.05），均具有可比性。所设定的结局指标术后伤口并发症发生率、换药次数、需要早期换药的例数全部或部分涉及，文献质量评估结果见图2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献的质量评估结果

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 伤口并发症发生率 7 篇[6,10-15]文献分析亲水性纤维含银敷料与其他敷料对髋膝关节置换术后伤口并发症发生率的影响，其中试验组452 例，对照组432 例，对各研究进行异质性检验（P=0.02, I2=61%），合并效应量采用随机效应模型，Meta 分析结果显示，试验组亲水性纤维含银敷料用于髋膝关节置换手术伤口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.45，95%CI(0.30，0.69)，P=0.000 2]，见图3。

图3 两组伤口并发症发生率比较的Meta 分析

2.3.2 换药次数 5 篇[11-13,15-16]文献分析了亲水性纤维含银敷料与其他敷料对髋膝关节置换术后伤口换药次数的影响，其中试验组415 例，对照组410 例，对各研究进行异质性检验（P＜0.000 01,I2=99%），合并效应量后采用随机效应模型，Meta分析结果显示，试验组亲水性纤维含银敷料换药次数明显少于对照组其他敷料，差异有统计学意义[SMD=-3.87，95%CI(-6.12，-1.61)，P=0.000 8]，见图4。

图4 两组换药次数比较的Meta 分析

图5 两组需要早期换药比较的Meta 分析

2.3.3 需要早期换药例数 3项[6,10,14]研究分析了亲水性纤维含银敷料与其他敷料对髋膝关节置换术后伤口需要早期换药例数进行了报道，其中试验组157例，对照组142例，对各研究进行异质性检验（P=0.03，I2=72%），合并效应量后选用随机效应模型，差异有统计学意义[RR=0.48，95%CI（0.33，0.70），P=0.000 2]，说 明 试验组亲水性纤维含银敷料对减少需要早期换药例数具有一定作用，效果优于对照组其他敷料。见图5。

2.4 敏感性分析和发表性偏倚测量 通过逐一剔除单项的研究方法进行敏感性分析，发现伤口并发症发生率的异质性主要来自Harle 等[14]的研究，剔除该研究后异质性明显降低（P=0.70，I2=0%），换药次数的异质性主要来自Feng-Chih 等[16]、Ravenscroft 等[11]及Springer等[12]的研究，剔除这3 项研究后，换药次数的异质性明显降低（P=0.51，I2=0%），需要早期换药异质性主要来自Burke 等[6]的研究，剔除该研究后需要早期换药的异质性明显降低（P=0.51，I2=0%），说明各研究间具有同质性。Meta 分析结果显示，3 项结局指标的差异均有统计学意义（P＜0.000 01）。为避免出现系统评价特有的发表偏倚，以伤口并发症发生率为例对结局指标进行发表偏倚测量，结果显示，漏斗图整体具有对称性，说明存在发表偏倚的可能性小，提示本次Meta 分析呈现的结果未高估亲水性纤维含银敷料应用于全髋、膝关节置换术的疗效。

3 讨论

3.1 本研究的临床意义 人口老龄化程度加深伴随着骨关节炎的发病率逐渐增高，关节置换术作为能够有效治疗骨关节炎的手段之一，手术量亦呈逐年增加趋势。髋、膝关节置换术的伤口渗液，常伴随着敷料持续渗漏[17-19]。由于下肢关节置换术经常在皮肤脆弱的老年人中进行，加剧了起疱和皮肤损伤等伤口并发症的发生可能性[20-21]。基于此，理想的敷料应兼具处理多余的渗出液和保持屏障防止细菌进入的功能。

传统敷料即单纯的保护性多层纱布、凡士林纱布等，对创面起被动性保护作用。棉质纱布、聚合物纤维、多孔海绵等通过吸收对伤口生物流体进行有效管理，但由于材料本身所具有的亲水性同时也不得不面对生物流体残留于伤口与敷料之间、导致新生组织与伤口周围组织被泡软的现实。为此，伤口护理人员不得不频繁地更换敷料以去除多余的生物流体，以减少组织屏障碍功能降低、感染风险增加、伤口迁延不愈所造成的危害。

银既可以抗菌又不会产生细菌抵抗性，银离子则通过抑制微生物、真菌、部分病毒的生长达到抑菌作用。与此同时，还能阻碍细菌细胞壁蛋白的合成及细胞核DNA 的分裂，破坏细菌的呼吸能量链的合成，使细菌细胞壁破裂而死亡，杀菌效力保持3～7 d[22]。水纤维技术是一种创新技术，其物理化学结构能够确保流体被直接吸收到纤维中，纤维结合成的粘合凝胶[23]促成了与伤口床的亲密接触，并可有效防止液体的侧向扩散[24]。鉴于并非所有含银伤口敷料效果都相同，在选择银敷料时，还应考虑到敷料工艺对抗菌效果的影响。

亲水性纤维含银敷料结合了水纤维技术与银离子的优点，是一种经验证的广谱抗微生物剂[25]，可促进伤口愈合，最大限度地提高病人的舒适度[26-27]。Williams等[28-30]的研究表明，敷料工艺与抗菌剂相结合的重要性[28]。大量的体外研究证明，亲水性纤维技术有独特的流体处理性能，以及亲水性纤维含银敷料的快速和持续的抗菌效果。此外，多项临床研究证实了亲水性纤维含银敷料治疗各种慢性和急性伤口的疗效[31-32]。

3.2 研究结果的可靠性 全髋、膝关节置换术后伤口护理一直是骨科手术的重点，伤口愈合不良直接影响手术效果、病人满意度及康复的周期，而促进伤口愈合和减少伤口并发症的干预措施之一是选择并使用合适的敷料。本研究通过纳入和排除标准，最终纳入了8 篇文献，所纳入的文献均比较了研究对象的年龄、性别、病程等基线资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此外，本次研究所纳入文献还采用了伤口感染率、流体处理能力、住院时间等作为评价指标，但由于计量单位不一、评价指标各异以及详细数据可及性低等原因未被纳入，因而无法进行Meta 分析。本研究结果显示，亲水性纤维含银敷料在减少术后伤口并发症、减少伤口换药次数以及延长换药的间隔时间方面有优势。初次对数据分析过程中，以上指标异质性较大，通过逐一剔除单项的研究方法进行敏感性分析，在分析伤口并发症发生率这一评价指标中发现，Harle 等[14]的研究异质性大是由于其所纳入病人病程及干预时间较其他研究纳入的病人更长，造成一定的临床差异性；换药次数这一评价指标中发现，各研究间异质性大是各研究间干预时间有着显著的差别，个别研究对换药次数未进行确切描述造成一定的临床差异；按照此法继续对需要早期换药例数进行敏感性分析，发现统计结果均无变化，提示本次Meta 分析结果切实可信，亲水性纤维含银敷料对髋、膝关节置换术后伤口的治疗效果确切，安全性和有效性高。

3.3 本研究的局限性及启示 本次Meta 分析仅搜索中英文文献，缺乏其他语种的研究，且检索过程中并未发现对阴性结果的报道，有可能导致发表偏倚。此外，大部分研究均未说明样本量的估计，部分研究的样本量较少，各研究间样本量差距大，可能会对研究结果的准确性造成影响。关于文献方法学质量，本研究所纳入文献皆为英文文献，部分文献未完全符合随机对照原则，例如纳入的8 篇文献中，少部分研究并未统计和报告试验对象的失访、退出情况；由于伤口处理的工具及敷料使用需医患共同参与其中，部分研究未能完全实施盲法。最后，临床上用于伤口护理的敷料品种繁多，针对不同伤口类型，伤口护理专家给出了不同的敷料参考，而我国鲜见亲水性纤维含银敷料用于髋、膝关节置换手术的随机对照研究报道，基于以上不足及本次Meta 分析结果，建议以后的临床研究在进行大样本、多中心、设计合理且尽可能完全遵照随机对照试验原则开展研究的同时重视阴性结果，增加研究结果的可靠性，为临床实施提供依据。