经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症的临床效果分析

吴东明 李木英 陈桂鹏 杨苗健 黄濛偲

腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症（1umbar spondylolistllesis with spinal canal stenosis）的发病人群以中老年人为主，是导致腰腿痛最常见的脊柱退行性疾病之一[1]。患者主要临床表现为顽固性下腰痛或下肢疼痛、麻木、神经源性间歇性跛行等[2]，不同程度地影响患者的日常生活和工作。随着我国老年人口的增加，腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症的发病人数逐年上升[3]。患者经保守治疗无效时，需手术治疗。在过去，腰椎退行性疾病治疗的主流术式是后路腰椎椎体间融合术（PLIF）。但PLIF创伤大、出血量多，特别是神经根和硬膜囊牵拉导致的术中、术后并发症更是影响疗效的重要原因，而且患者术后需长时间卧床[4-5]。因此在PLIF基础上采用经椎间孔腰椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），显示出一定的优势，但创伤仍较大。近年来，微创治疗理念逐渐在外科各领域应用，脊柱微创操作器械不断更新换代。与此同时脊柱微创技术也得到了的长足的发展，微创技术逐渐应用于腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症[6]，现对其疗效进行初步评分，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2016年2月-2018年2月收治的96例腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症外科治疗的患者，纳入标准：（1）病因均为退变性，经腰椎动力位X线片检查确诊为轻中度腰椎滑脱；（2）Meyerding分级Ⅰ～Ⅱ度；（3）具有单节段椎管狭窄性症状，CT检查为狭窄为同一节段；（4）保守治疗无效；（5）自愿参加本次临床试验。排除标准：（1）Ⅲ～Ⅳ度腰椎滑脱，滑脱的椎体滑移超过3 ㎜，责任节段不稳定；（2）创伤性或病理性腰椎滑脱；（3）合并骨性感染、肿瘤；（4）合并冠心病、呼吸衰竭等严重内科疾病不能耐受麻醉。本研究获得医院的医学伦理学批准，所有患者均知情同意，并签署协议书。根据手术方式将96例患者分为两组，采用经椎间孔椎体间融合术（TLIF）治疗的51例为开放组，男23例，女28例；年龄55～76岁，平均（61.8±4.3）岁；其中L4～5间隙41例，L5～S1间隙10例。采用经椎间孔腰椎体间融合术治疗的45例患者为微创组，男21例，女24例；年龄 56～77岁。平均（61.1±5.2）岁；其中 L4～5间隙38例，L5～S1间隙7例。两组年龄、性别、腰椎滑脱伴腰椎管狭窄部位等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 开放组 行后路腰椎椎体间融合术治疗，采用后正中手术切口，患者取俯卧位，腹部悬空。采用气管插管全身麻醉，先于C臂X线机透视下标记手术节段，腰部后正中切口，劈开棘上韧带，骨膜下剥离椎旁肌至关节突关节外侧缘，置入椎弓根螺钉，安装连接棒。先行间隙撑开，再行提拉复位、固定后切除患侧下关节突，行神经根减压，行椎间盘切除后将适量自体骨粒植入椎间隙。余下自体骨填入矩形椎间融合器（美国强生公司）后以45°角斜向植入椎间隙，C臂X线机透视满意后安装连接棒，抱紧双侧椎弓根钉后锁固。

1.2.2 微创组 行经椎间孔腰椎体间融合术治疗，根据术前MRI及CT检查确定减压部位和责任节段，采用气管插管全身麻醉，患者在透光手术床上取俯卧位，胸腹部放置软垫，C臂X线机透视下定位椎间隙及安全线，标记穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌手术单，22号穿刺针于穿刺点刺入至椎间盘上关节尖端，经穿刺针注射亚甲蓝染色退变髓核组织，进一步明确责任间隙。逐层扩张皮下组织，用逐级环锯行椎间孔成型，置入工作通道，接椎间孔镜系统，在椎间孔镜视野下用镜下骨刀和咬骨钳清除增生的软组织、骨赘等，对黄韧带及背侧骨性压迫进行减压，由头端向尾端逐步探查出口根、行走根侧隐窝区，镜下确认神经根及硬膜囊减压效果治疗后，撤出椎间孔镜，应用提拉复位器械复位并临时固定滑脱的椎体，结束手术。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术时间、出血量、术后引流液量、卧床时间、并发症发生率；出院后对两组继续随访24个月，同时采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者术前、术后3 d及术后6、24个月时疼痛和功能障碍改善程度；VAS总分10分，评分越高则提示患者的自觉疼痛感越强烈；ODI量表由10个问题组成，评分≥35分提示疼痛显著，患者正常生活严重受限；15～34分提示疼痛明显但患者可耐受；＜15分提示轻度疼痛不影响生活，评分越低表明患者的疼痛越轻。根据患者的评分进行统计，评分越高则提示功能障碍越明显。以影像学结果为基准比较术后6个月腰椎滑脱复位情况。术后6、24个月对两组患者拍摄腰椎动力位X线片，比较两组过伸、过屈位时水平位移和角位移，以评价腰椎稳定性。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，手术时间、VAS评分指标等计量资料以（±s）表示，采用t检验，并发症发生率、性别、腰椎滑脱伴腰椎管狭窄构成等计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较

微创组手术时间长于开放组，卧床时间短于开放组，术中出血量、引流量少于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 （±s）

表1 两组患者手术相关指标比较 （±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 引流量（ml） 卧床时间（d）开放组（n=51） 119.81±16.59 294.15±33.57 247.86±32.69 5.17±0.98微创组（n=45） 128.63±22.46 87.26±11.07 58.92±8.46 1.72±0.36 t值 2.205 39.472 37.653 22.313 P值 0.030 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 术后恢复情况比较

微创组术后3 d、术后6个月、术后24个月VAS、ODI评分均明显低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛及术后恢复情况比较 [分，（±s）]

表2 两组患者疼痛及术后恢复情况比较 [分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

术前 术后3 d 术后6个月 术后24个月 术前 术后3 d 术后6个月 术后24个月开放组（n=51） 7.19±0.92 3.69±0.72* 2.15±0.39* 1.78±0.34* 39.28±6.53 28.76±4.07* 21.71±3.84* 9.42±2.88*微创组（n=45） 7.31±0.96 2.31±0.61* 1.83±0.49* 1.40±0.29* 38.97±5.59 24.72±4.52* 18.28±3.79* 7.38±2.46*t值 0.625 10.059 3.559 5.851 0.248 4.608 4.394 3.706 P 值 0.533 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.805 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 VAS评分ODI评分

2.3 术后6个月X线复位情况比较

术后6个月，开放组滑脱复位率98.04% （50/51）；微创组滑脱复位率97.78% （44/45），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术前后典型病例影像学检查结果见图1、图2。

图1 开放组手术前后典型病例影像学检查结果

图2 微创组手术前后典型病例影像学检查结果

2.4 两组术后6、24个月腰椎水平位移、角位移情况

术前两组腰椎水平位移、角位移情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6、24个月， 两组腰椎水平位移、角位移情况均较术前改善（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组水平位移和角位移情况比较 （±s）

表3 两组水平位移和角位移情况比较 （±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

术前 术后6个月 术后24个月 术前 术后6个月 术后24个月开放组（n=51） 3.26±0.84 1.38±0.34* 1.43±0.36* 4.79±1.38 4.09±1.44* 3.11±1.12*微创组（n=45） 3.29±0.88 1.35±0.36* 1.40±0.35* 4.82±1.39 3.98±1.43* 3.05±1.06*t值 0.171 0.420 0.413 0.106 0.345 0.269 P值 0.865 0.676 0.681 0.916 0.709 0.789组别 水平位移（mm） 角位移（°）

2.5 并发症

微创组并发症发生率为0，开放组术中发生硬膜撕裂7例，并发症发生率为13.73% ，两组比较差异有统计学意义（ χ2=14.742，P=0.000）。

3 讨论

腰椎位于骶曲、腰曲交汇处，承受的生理负荷重，活动范围大。中老年腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症的发病机制较复杂[6]，在长期劳动和活动中，或创伤性、先天性等多种因素作用下，脊柱生物力学结构会发生关节突关节囊松弛、黄韧带肥厚皱缩、椎间盘及腰椎峡部髓核水分减少等一系列改变，导致椎间隙高度降低及峡部骨质不连续等[7]，并引起腰椎节段性失稳、峡部裂处瘢痕增生、腰椎管矢状径减小等，进而椎体向前滑移、关节突继发性增生肥大、腰椎间盘突出、腰椎中央椎管、侧隐窝狭窄或神经根管等病理改变，进一步压迫马尾神经及神经根，刺激脊柱韧带、小关节囊中的窦椎神经，引起腰背部疼痛、间歇性跛行、下肢根性神经症状甚至大小便障碍等[8-10]。患者具有腰椎结构退变重、症状时程长等特点。保守治疗时间长，而且效果不理想，最终还需手术治疗。目前腰椎滑脱症的手术治疗原则逐渐得到公认，就是解除神经压迫使滑脱复位进而消除或缓解患者的症状，恢复正常脊柱的稳定性，并提高患者的生活质量[11-12]。

目前，开放性腰椎椎体间融合术是治疗腰椎退行性变的常用手术方式[13]。尽管该方法对腰椎滑脱、椎管狭窄等有较好的疗效，但存在着创伤大，出血量多等不足。术后还可能导致椎旁肌肉萎缩、脊柱稳定性下降等并发症[14]。近年来，脊柱微创技术取得了长足的进步。经皮椎间孔镜是目前脊柱外科最为先进的微创手术方式[15]。相对于开放性腰椎椎体间融合术，这种微创手术保留了后纵韧带复合体、对侧的椎板和关节突，有效地保持了脊柱的稳定性[16]。Melinda等[17]总结了多家医院应用经皮椎间孔镜治疗椎管狭窄的病例资料，所有患者均取得满意的临床疗效，且在手术安全性和诊治费用方面较常规手术方式更有优势。Polikandriotis等[18]比较了椎间孔镜与开放性手术组的效果和安全性，认为椎间孔镜辅治腰椎管狭窄症是安全有效的。李利军等[19]对18例腰椎滑脱伴椎管狭窄患者应用经皮椎间孔镜经椎间孔入路，行椎管减压和椎间孔成形术，可有效缓解症状，改善腰椎功能，MACNAB优良率达到81% 。本研究比较了微创组和开放组手术治疗腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症的效果，微创组卧床时间短于开放组，术中出血量、引流量少于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明椎间孔镜创伤小于开放组。同时微创组患者术后3 d、术后6个月、术后24个月VAS、ODI评分均明显低于开放组，微创组并发症发生率前低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后6个月滑脱复位率及术后6个月、术后24个月腰椎水平位移、角位移情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。椎间孔镜可清晰显示手术操作视野，可提高对局部解剖结构的分辨能力，使椎管减压操作更为精细和准确，可降低硬膜囊、神经根受损的发生率；本手术方式尽量保留了腰椎的正常解剖结构，有效维护了脊柱的稳定性[20]。术后准确的神经减压，减少了对于对侧椎板、关节突的损伤；减少了术中出血量和术后引流量，减轻术后疼痛等症状，有利于术后的康复。椎间孔镜下进行神经减压，可清晰分辨神经根、椎间盘、黄韧带等组织，保障了减压操作的安全，减少了医源性损伤的发生。滑脱椎体良好的复位可重建脊柱接近正常的解剖状态，降低内固定的失败率，减少相邻椎间盘发生退行性变的概率。

但椎间孔镜手术要求术者具备熟练的脊柱微创手术经验，熟悉腰椎的局部解剖，减少并发症的发生，另外，术前要求获得标准的腰椎正位图像，准确椎弓根定位，以利术中穿刺点的准确标记；彻底的神经减压是决定手术成败的关键，术中在追求微创、精确神经减压的同时，应根据影像学表现特点，明确神经压迫的原因，制定出彻底的减压方案，彻底清除导致椎管狭窄的因素。对于粘连严重的神经根或硬膜囊，要用神经拉钩细心分离，然后切除压迫神经组织，动作一定要轻柔，切勿粗暴、盲目。

综上所述，经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症可在确保手术疗效的前提下，减少手术创伤，提高安全性，是一种有效、安全的微创术式，可为腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症临床治疗方法的选择提供参考。