左炔诺孕酮宫内节育系统对子宫内膜异位症疼痛的疗效及生活质量影响

曹珊珊 梅婷婷 吴 青*

1.浙江省人民医院天台分院(天台，317200)；2.浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院

子宫内膜异位症在月经期可发生周期性剥脱、出血，进而引起相关症状主要包括下腹盆腔疼痛、月经增多、痛经、性交痛以及月经异常等[1]。目前放置左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)已经成为治疗子宫内膜异位症的治疗新方法，可在5年内以稳定的速率将LNG直接稳定地释放入子宫腔[2-3]。meta分析已经显示LNG-IUS可以有效减少子宫内膜异位症疼痛[4]。对于不需要手术治疗的异位病灶，可采用LNG-IUS治疗，本研究观察LNG-IUS对子宫内膜异位症疼痛方面的治疗有效性、对生活质量的改善及CA125水平的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月—2018年1月在浙江省人民医院天台分院临床诊断为子宫内膜异位症的妇女85例，本研究经伦理委员会批准同意开展，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：中度至重度痛经、慢性盆腔痛、性交痛症状时间>6个月；年龄18～50岁，月经规律(周期25～35d)，研究前未使用激素治疗超过6个月；妇科检查提示宫骶韧带或后穹隆可扪及触痛结节<1cm；妇科彩超提示卵巢子宫内膜异位囊肿<4cm；CA125水平升高；综合临床症状、妇科专科体检、辅助检查结果，临床拟诊子宫内膜异位症。排除标准：子宫腺肌症、诊断不明的异常阴道流血、妇科肿瘤和乳腺肿瘤病史、患慢性疾病如肝病或糖尿病等；有生育需求；子宫大小>孕3个月，宫腔深度>10cm，子宫畸形，黏膜下平滑肌瘤或息肉；哺乳期；骨质疏松症、凝血功能障碍或对孕激素过敏的病史；其他宫内节育器放置禁忌。

1.2 研究方法

月经周期第5～8天由专人严格按照操作说明放置LNG-IUS(拜尔医药保健有限公司)，B超监测确定其放置位置。

1.3 观察指标

放置LNG-IUS前及放置后第3，6，9，12个月进行随访，并由专人记录随访结果，每位患者填写SF-36健康调查量表和视觉模拟量表(VAS)。SF-36健康调查量表：由美国波士顿康研究所研制的简明健康调查问卷，是易于实施的生活质量衡量工具，并被引入国内多年。该量表含有8个分量表，进一步归纳成两类：躯体健康总评(生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康感)和精神健康总评(生命活力、社交功能、情感职能、精神健康)。疼痛测评(VAS)：患者根据自身疼痛程度在0～10的11个数字中挑选1个数字代表疼痛程度，0分为无疼痛；10分为难以忍受的剧烈疼痛。VAS记录非周期性盆腔痛、痛经、性交痛的程度及治疗后的变化。CA125检测：采用德国罗氏Cobas e601全自动化学发光免疫仪。

1.4 随访

放置LNG-IUS前及放置LNG-IUS后第3，6，9，12个月进行随访，每位患者填写SF-36健康调查量表和视觉模拟量表(VAS)，由专人记录随访结果。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

共纳入85例，患者年龄(36.7±6.3)岁(23～47岁)，发病时长(30.2±12.3)个月(19～35个月)。治疗初期2例盆腔痛不能缓解，1例情绪不稳定，1例痤疮而要求取出LNG-IUS，共81例完成12个月随访。

2.2 随访情况

2.2.1疼痛放置LNG-IUS后3，6，9，12个月痛经、非周期性盆腔痛、性交痛VAS评分较放置前下降(P<0.05)。见表1。

表1 LNG-IUS放置前后VAS评分

2.2.2生活质量放置LNG-IUS后，躯体健康总评得分从(38.4±5.4)分增加到(56.1±6.4)分，精神健康总评得分从(33.3±6.6)分增加到(49.3±6.7)分(P=0.002)。

2.2.3CA125水平治疗前CA 125水平为(53.2±21.2)U/ml，放置LNG-IUS 6个月降至(31.2±11.6)U/ml(P<0.05)，放置12个月时达到(0.4±11.1)U/ml(P<0.05)。

2.3 不良反应

放置LNG-IUS期间，最常见的不良反应是月经模式的改变(12%)。在最初的3个月中，月经不调和点滴出血频发；在第6个月和第12个月末闭经是最常见的不良反应，其他重要的不良反应是头痛(6%)，情绪波动(6%)和下腹不适(7%)。

3 讨论

子宫内膜异位症临床多表现为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、盆腔包块、不孕等，疼痛是子宫内膜异位症核心临床症状，严重影响患者的生活质量，是患者就诊的主要原因[4-5]。

随着腹腔镜技术的发展，借助其清晰的视野和放大作用，妇科医生逐渐识别了许多以前认为不存在的内异症病灶。但目前仍有许多患者疼痛症状明显，辅助检查却并未发现值得手术的病灶，或者患者对手术治疗的并发症无法接受，临床医生也担忧手术不能切除有意义的病灶组织和获得满意的疗效，对于辅助检查未发现明显异位病灶的手术的费效获益更不得而知。因此探讨对无明确手术指征的临床诊断子宫内膜异位症的保守治疗是有实用意义的。本研究纳入临床诊断的并以“痛经、非周期性慢性盆腔痛、性交痛”为主诉的子宫内膜异位症患者，给予LNG-IUS治疗，系评价LNG-IUS对子宫内膜异位症疼痛治疗的有效性、对生活质量的改善。

本研究显示，放置LNG-IUS1年后明显降低了慢性盆腔痛、痛经及性交痛的程度；②CA125水平显著下降；③躯体及精神生活质量提高；④大部分患者可接受LNG-IUS全身性不良反应，总体治疗满意度高。

本研究中患者最常见的不良反应是月经模式的改变(12%)。在最初的3个月中，月经不调和点滴出血频发；在第6和12个月末，闭经是最常见的不良反应。其他重要的不良反应是头痛(6%)，情绪波动(6%)和下腹不适(7%)。在治疗过程中13例伴卵巢子宫内膜异位囊肿自发消失或萎缩。Lockhat等[6]报道34例经过腹腔镜证实为轻度到中度的子宫内膜异位症患者放置LNG-IUS治疗，并做36个月临床随访，结果提示放弃LNG-IUS治疗最高发生率在12个月内，退出的最常见原因是不规则的无法耐受的出血和非周期性的持续性疼痛。最常见的不良反应是不规则出血(14.7%)，单侧腹痛(11.8%)和体重增加(8.8%)。本研究结果与之相似，不良反应的发生情况也类似。

综上所述，LNG-IUS对临床诊断的子宫内膜异位症痛经、慢性盆腔痛、性交痛等有良好的治疗效果，可有效提高患者的生活质量，但仍需与患者充分沟通LNG-IUS的全身性不良反应，平衡LNG-IUS临床治疗效果与不良反应的关系，提高患者的治疗耐受性。