低分子肝素与黄体酮联合叶酸治疗复发性流产对患者淋巴细胞亚群、性激素及再妊娠结局影响

周仲元 陈鸽子 胡玥暘

郑州大学第一附属医院(郑州，450000)

复发性流产发病率在生育妇女中占1%～5%[1]。其危险随流产次数增加而加大，在连续2次自然流产后第3次妊娠流产危险高达80%[2]。目前有40%～50%患者不能识别具体病因，能够识别的病因主要包括遗传缺陷、激素异常、内分泌异常、血栓形成倾向、免疫异常等，已成为世界性治疗难题[3]。目前临床多采用低分子肝素、阿司匹林、黄体酮、叶酸等药物治疗，可有效改善患者性激素水平和妊娠结局。随着免疫学和免疫遗传学的发展，越来越多的研究发现复发性流产与母胎免疫调节絮乱有关[4]。正常妊娠的维持依赖于母体免疫耐受、充足的营养和凝血平衡等因素，任何因素的异常都可导致流产[5]。低分子肝素作为临床常用抗凝药物之一，虽有许多研究已证实在复发性流产中有一定改善局部微循环、强化供血效果，但应用于复发性流产与患者的淋巴细胞和性激素相关研究十分有限。因此，本研究采用低分子肝素与黄体酮联合叶酸对复发性流产患者进行治疗，并对治疗前后患者淋巴细胞亚群、性激素和妊娠结局进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月在本院治疗的复发性流产患者94例，根据数字表法随机分为观察组与对照组各47例。纳入与排除标准：①与同一配偶连续自然流产≥2次；②无本研究用药禁忌；③无精神疾病、神经系统疾病；④患者及家属签订知情同意书；⑤排除染色体异常、有生殖系统感染性疾病、入选前正在治疗的患者；排除因男方引起的流产。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组采用黄体酮联合叶酸[6]进行治疗，黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，1ml/20mg×10支)肌内注射，40mg/次，1次/d；叶酸(北京斯利安药业有限公司，0.4mg/片)口服，根据患者叶酸水平给予0.4～0.8mg/次，1次/d。观察组在对照组基础上联用低分子肝素注射液(克赛，0.4ml/4000IU×2支/盒)皮下注射，4000AxaIU/次，1次/d。两组均于确定妊娠后连续用药至孕12周或超过流产月份，并对患者淋巴细胞亚群、性激素、不良妊娠结局和用药期间不良反应统计。

1.3 观察指标

1.3.1血液相关指标淋巴细胞亚群包括T淋巴细胞亚群(CD3+、CD3+CD4+、CD3+/CD8+、CD3+/CD8+、CD4+/CD8+)；性激素包括绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)。患者于确定妊娠后用药前和用药至孕12周同一孕周内取空腹外周静脉血，采用Dxl 800 全自动免疫分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)测定血浆叶酸和红细胞叶酸水平；采用BK-1200全自动生化分析仪(山东博科科学仪器有限公司)测定血清HCG、P、E2水平，采用流式细胞术检测CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD3-CD19+，所用试剂由美国R&D公司生产。

1.3.2妊娠结局包括足月分娩、早产存活、早产死亡、流产。

1.3.3用药期间不良反应包括血小板减少、恶心呕吐、皮疹、瘀斑、牙龈出血，根据不良反应评价标准[7]分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4级，以Ⅲ～Ⅳ为严重不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

观察组年龄(27.9±5.1)岁(23～33岁)，流产(3.1±1.3)次(2～4次)；对照组年龄(28.8±6.5)岁(24～35岁)，流产(3.6±1.4)次(2～5次)。两组年龄、流产次数无差异(P>0.05)。

2.2 治疗前后淋巴细胞水平比较

两组治疗前淋巴细胞亚群指标CD3+、CD3+CD4+、CD3+/CD8+、CD3+/CD8+、CD4+/CD8+比较无差异(P>0.05)；治疗后两组CD3+/CD8+均高于治疗前、CD4+/CD8+低于治疗前，且观察组变化幅度优于对照组(均P<0.05)(表1)。

表1 两组治疗前后淋巴细胞亚群水平比较

2.3 治疗前后激素水平比较

两组治疗前HCG、P、E2激素水平无差异(P>0.05)，治疗后两组各指标均升高且观察组高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组治疗前后性激素水平比较

2.4 治疗妊娠结局

治疗后不良妊娠结局观察组低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组治疗后妊娠结局比较[例(%)]

2.5 用药期间不良反应

用药期间总不良反应观察组(6例，12.8%)与对照组(7例，14.9%)无差异(P>0.05)(表4)。

表4 两组患者用药期间不良反应发生比较[例(%)]

3 讨论

复发性流产病因十分复杂，40%～60%成为不明原因复发性流产[8]。复发性流产使再次妊娠流产风险增加[9]。妊娠期女性易处于血液高凝状态，若母胎血管内形成血栓可导致流产或不良妊娠发生[10]。目前，临床应用低分子肝素和阿司匹林于复发性流产取得显著效果[11]。廖文彦[12]研究指出低分子肝素联合叶酸治疗复发性流产可有效改善患者血小板、纤维蛋白原以及活化部分凝血酶时间。有研究[13]指出低分子肝素联合小剂量阿司匹能够抑制血栓并促进胎儿血流量升高。Miyashita等[14]研究指出，低分子肝素联合黄体酮具有一定改善局部微循环和强化供血效果。诸如此类研究皆证实了低分子肝素与阿司匹林对复发性流产患者局部供血和预防血栓的作用，但却未能进一步对患者淋巴细胞亚群和免疫功能进行分析。在生殖免疫学角度讲，正常妊娠胎儿利用T淋巴细胞级细胞因子产生免疫耐受，也称母胎耐受[15]。以免疫对抗平衡来维持正常妊娠，而一旦这种平衡遭到破坏则可导致母胎免疫失衡而出现流产或不良妊娠[16]。Rafiee等[17]报道了复发性流产患者外周血T淋巴细胞亚群的变化，显示正常孕妇CD3+(69.91±5.62)%、CD4+(36.59±5.52)%、CD8+(29.63±5.83)%、CD4+/CD8+(1.29±0.36)%，而复发性流产患者CD3+与CD4+T细胞数量与正常孕妇无差异，而CD8+T细胞比例下降，CD4+/CD8+比例上升，并指出CD4+/CD8+比例上升可能是引起复发性流产的免疫因素之一。本研究治疗后观察组CD3+/CD8+升高，CD4+/CD8+下降接近正常孕妇水平，对照组治疗后较治疗前虽也有改善但效果不及观察组。说明低分子肝素可有效改善患者淋巴细胞亚群，可能与低分子肝素能够与多种蛋白结合从而促进滋养细胞增殖有关。

HCG、P以及E2在妊娠期也发挥着关键作用，HCG主要功能在于维持黄体功能及抑制母体淋巴细胞[18]。P以及E2是保证受精卵顺利着床与发育[19]。本研究两组治疗后性激素指标虽均有升高，但观察组提升更显著。说明低分子肝素可更好改善患者性激素水平，这与有关[20-21]研究基本一致。Ali等[22]曾为一组甲状腺功能正常的志愿者皮下注射低分子肝素，结果显示低分子肝素可引起血中总甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸以及促甲状腺激素下降，游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸升高。在临床抗血栓治疗中，低分子肝素会引起甲状腺功能正常患者发生甲状腺激素无症状升高[23]。提示低分子肝素可能通过某种机制改变激素水平。本研究治疗后观察组不良妊娠结局低于对照组，用药期间不良反应两组未见差异。说明低分子肝素可有效提高患者保胎率且用药安全。

尽管如此，本研究仍存在一定不足之处：①样本量较小，存在一定局限性；②由于时间原因，未能纳入正常孕妇进行对比；③未能进一步对各指标基因、分子进行更深层次分析，无法解释药物在患者机体内的具体作用机制；④本研究用药剂量均采用正常水平，是否大剂量效果会更佳等问题，还需更多基础研究进行验证。

综上所述，低分子肝素与黄体酮联合叶酸治疗复发性流产能更有效改善患者淋巴细胞亚群、性激素水平，提高再妊娠保胎率且用药安全。