芪龙风湿丸联合金黄膏外敷治疗肾虚湿热型膝骨关节炎临床观察

徐薇薇 刘 锐 刘秋红

膝骨关节炎(Osteoarthritis，OA)以中老年为主要发病人群，常导致患者关节疼痛、肿大甚至变形出现功能障碍，近年来发病率逐年升高，已成为中老年人致残的主要疾病之一。膝关节作为人体主要的承重关节，发生骨关节炎的概率更高，因此膝骨关节炎(Knee-osteoarthritis，KOA)是临床最常见的骨关节炎之一。本病目前尚无能明显改善病情的药物，急性期多以抗炎止痛等对症治疗为主，晚期需行关节置换手术。膝骨关节炎属于中医学“痹证”“骨痹”范畴，一般认为肝肾亏虚为其本，急性发作期可表现为关节肿痛明显、关节局部皮肤灼热、遇凉稍舒、舌红、苔腻微黄或薄黄、脉滑数或弦数等湿热证候，本研究应用苏州市中医医院院内制剂芪龙风湿丸联合金黄膏局部外敷治疗肾虚湿热型膝骨关节炎取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2020年4月—2020年7月来自苏州市中医医院风湿科及骨科门诊或住院的符合要求的60例膝骨关节炎患者，按随机数字表法随机分为治疗组及对照组2组，每组30例。2组年龄、性格、病程及X射线Kellgren-Lawrence(K-L)分级、WOMAC骨关节炎评分等治疗前基线资料比较，均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者治疗前基线资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准采用2018年中华医学会颁布的《骨关节炎诊疗指南》[1]中膝关节骨关节炎诊断标准：①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音(感)。注：满足诊断标准①+(②、③、④、⑤条中的任意2条)可诊断膝关节骨关节炎。

1.2.2 中医证候诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中的风湿痹中热痹及骨痹中的肾虚髓空证内容制定肾虚湿热证诊断标准：双膝或单膝关节突发肿胀疼痛或肿痛较平素猝然加重，拒按，触之局部灼热，得凉稍舒，腰腿酸软，俯仰转侧不利，可伴有发热口渴、心烦不安、溲黄、头晕、耳鸣、目眩等证，舌质红，苔薄黄或薄白或白腻微黄，脉滑数或弦数或细数。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合膝骨关节炎中、西医诊断标准且彩超显示关节腔滑膜厚度>3 mm、关节腔积液高度>0.3 cm的患者；②符合中医辨证为肾虚湿热证的患者；③研究前2周未接受任何治疗者；④年龄50～70岁者；⑤患者自愿参加试验，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准①不符合膝骨关节炎中、西医诊断标准的患者；②合并严重肝、肾、脑、心血管病变、肿瘤等严重疾病的患者；③合并陈旧性或活动性的消化道出血或溃疡、穿孔者；④不能配合治疗的精神病患者；⑤哺乳、妊娠期妇女；⑥过敏体质者、感染性皮肤病或局部皮肤有皮疹、破溃者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组给予双氯芬酸钠缓释片(苏州市中医医院药剂科提供，北京诺华制药有限公司生产，国药准字H10902967，生产批号：20191107，规格75 mg)口服，每次75 mg，每日2次，疗程为2周。

1.4.2 治疗组在对照组治疗基础上，加用芪龙风湿丸(苏州市中医医院院内自制中药丸剂，主要药物组成为：狗脊、川续断、桑寄生、黄柏、知母、桑枝、石斛、地龙、鸡血藤、青风藤、黄芪、生地黄等，苏药制字Z04001562，生产批号：20191205，规格6 g)口服，每次6 g，每日3次，并用金黄膏(苏州市中医医院院内自制膏剂，主要药物组成为：大黄、黄柏、白芷、苍术、姜黄、胆南星、陈皮、甘草等，诸药打粉加麻油调和而成)涂抹于专用纸膜后外敷患膝局部，用医用纱布缠绕固定，每48 h更换一次，疗程为2周。

1.5 观察指标①治疗前后Western Ontario MacMaster(WOMAC)骨关节炎评分[3]：主要包括患者对膝关节疼痛程度、僵硬程度及进行日常活动的难度三方面的主观评分，采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评价每一个问卷问题，总评分越高代表膝骨关节炎越严重。②治疗前后医生对患膝关节压痛、肿胀、活动度的评分：关节压痛：0分：无压痛，重压或做最大被动运动时无疼痛；1分：轻度压痛，以关节边缘或触及韧带时重压，患者称有压痛，被动活动不受限；2分：中度压痛，重压患者称有压痛，且皱眉表示不适，被动活动轻度受限；3分：重度压痛，重压患者称有压痛，且退缩逃脱，被动活动严重受损。关节肿胀：0分：无肿胀；1分：膝部皮肤纹理尚存在，浮髌试验可疑阳性；2分：膝部皮肤纹理消失，浮髌试验阳性；3分：膝部肿胀明显，浮髌试验明显可见。关节活动度：0分：正常，伸直可达0°，活动自如，屈伸范围可达140°～150°；1分：轻度受限，膝部屈伸范围大于120°，小于140°；2分：中度受限，膝部屈伸范围大于100°，小于120°；3分：重度受限，膝部屈伸范围小于100°。③治疗前后安全性指标及不良反应：监测2组患者治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等安全性指标，并观察有无与治疗用药相关的不良反应发生。

1.6 疗效评定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[4]的疗效评定标准制定，分为显效、有效、一般、无效。显效：症状改善率≥90%；有效：症状改善率<90%且≥60%；一般：症状改善率<60%且≥30%；无效：症状改善率<30%。症状改善率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%；总有效率=(显效例数+有效例数+一般例数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为73.33%，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者WOMAC骨关节炎评分比较2组治疗后的疼痛、僵硬、日常活动困难程度、WOMAC总评分较治疗前均显著下降(P<0.01)；治疗后，治疗组的日常活动困难程度及WOMAC总评分低于对照组(P<0.05)，各项评分的改善程度较对照组更显著(P<0.01)，说明2组在改善患者WOAMAC骨关节炎评分方面疗效确切，且治疗组优于对照组，尤其在减轻日常活动困难程度及降低WOAMAC总评分方面优势更显著。见表3。

表3 2组患者WOMAC骨关节炎评分比较 (例，

2.3 2组患者患膝关节压痛、肿胀、活动度的评分比较2组治疗后的压痛、肿胀、活动度评分均较治疗前明显下降(P<0.01)；治疗后，治疗组的肿胀评分显著低于对照组(P<0.01)，各项评分的改善程度较对照组更显著(P<0.01)，说明2组在改善患者患膝关节压痛、肿胀、活动度等方面疗效确切，且治疗组优于对照组，尤其在改善肿胀程度方面优势更显著。见表4。

表4 2组患者治疗前后患膝关节压痛、肿胀、活动度的评分比较 (例，

2.4 2组患者安全性比较2组治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能、心电图均未见明显异常。2组各有1例出现服药后胃脘部不适症状，予抑酸护胃药奥美拉唑肠溶胶囊(奥克)口服后症状缓解，未出现其他不良反应。由此证明：芪龙风湿丸联合金黄膏外敷治疗膝骨关节炎安全性好，无明显不良反应。

3 讨论

膝骨关节炎是最常见的骨关节炎之一，患病率为8.1%，女性多于男性，患病率随年龄的增长而升高[5]。它的特点是关节软骨的破坏、软骨下骨的改变、骨赘形成、肌肉萎缩和滑膜的炎症[6]。目前的发病机制尚未完全明确，可能与内分泌失调、免疫紊乱、糖脂代谢紊乱、运动损伤等诸多因素相关。西医治疗早中期以抗炎止痛、保护关节软骨为主，晚期可行手术置换，但口服药物大多疗效一般，难以控制病情；手术治疗价格昂贵，并有感染等风险，患者接受度小。

中医学认为本病大致属于“痹证”“骨痹”等范畴。历代医家多以肝肾亏损、风寒湿袭、瘀血阻滞等方面论证，辨证多偏虚、偏寒、偏瘀。如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹……痹在于骨则重……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”[7]。《张氏医通》指出：“膝为筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋降惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”[8]。然而，临证之时表现为关节红肿、灼热、疼痛，得凉稍舒，舌红苔腻等湿热证候者亦不少见。正如《金匮翼》中所说“脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹熻然而闷也”[9]，年逾五十者肝肾渐亏，平素体质阳盛偏热者，湿热内生，或外感风寒湿邪，郁久易从热化，热与湿合，湿热痹阻于关节、筋脉，发为骨痹。对于此型患者，以肝肾亏虚为本，湿热痹阻为标，故治拟清湿热、祛瘀血以治其标，同时补肝肾、强筋骨以顾其本。

芪龙风湿丸是根据我科应用多年的经验方，由我院自制而成的中药丸剂，我们用其治疗痛风性关节炎已取得满意疗效[10]。方中以川续断、桑寄生、狗脊补肝肾、壮筋骨、祛风湿；以黄柏、知母清热化湿、益肾坚阴;以桑枝、地龙、鸡血藤、青风藤清热活血、祛痹通络；黄芪、生地黄、石斛益气养血养阴、扶正以助驱邪。诸药合用甘润辛通为特色，共奏清热化湿、祛风补肾、活血通络之功。金黄膏亦为我院自制膏剂，由《外科正宗》如意金黄散改良剂型而成，其中黄柏味苦性寒沉降，主清热燥湿、泻火解毒；姜黄性温、味辛苦，主活血消肿、行气止痛；大黄味苦性寒，有清热泻火、活血祛瘀之功，既助黄柏清热燥湿，又助姜黄活血祛瘀；苍术、胆南星、陈皮燥湿化痰；白芷味辛性温，有祛风止痛、消肿排脓、燥湿止带之功，与诸药配伍，一方面增强止痛、消肿、燥湿之力，另一方面可应用其辛温之性增强药物的透皮性，刺激局部皮肤，引药入皮。甘草调和诸药。上药为末以麻油调和，可润滑皮肤，减轻对皮肤的刺激。两者合用，共奏补益肝肾、清热化湿、活血化瘀之功。

另外，现代药理研究[11]提示鸡血藤、知母、桑枝、生地黄、大黄、陈皮均具有不同程度的抗炎作用，青风藤、白芷、胆南星、姜黄具有抗炎镇痛作用，对缓解关节肿痛有效；川续断具有改善骨质疏松、保护骨质等作用；黄芪、白术、苍术、石斛、生地黄、黄柏、大黄具有调节免疫、抗溃疡、保护消化道黏膜、保肝等多种作用；大黄、陈皮一方面可调节胃肠及胆囊功能，另一方面具有抗炎、抗过敏作用。诸药内外配伍使用，既可增强抗炎镇痛之力，又可降低消化道损伤、肝肾损伤、过敏等药物不良反应发生的概率，起到增效减毒的作用。

本研究发现，芪龙风湿丸联合金黄膏外敷治疗肾虚湿热型膝骨关节炎疗效确切，尤其在消肿、改善关节功能、提高患者生活质量方面更有优势，且经济、便捷，安全性好，患者容易接受，为关节肿痛明显但又暂不接受手术治疗的患者又多提供了一种治疗方法。另外，由于本试验样本量偏小、疗程短，试验数据存在一定的片面性，对于其疗效及安全性，后期仍需进行更大量本量、更长观察周期的临床研究进一步验证；对其作用机理，也需进一步行一系列动物实验、细胞实验等基础性研究不断探索。