桃红四物汤预防老年髋部骨折患者术后谵妄的临床研究*

刘 华 冯欢欢 徐 丹 杨进平 张志英 郭春丽 吴铭洲 顾 磊 远理娟

老龄化社会的不断加剧导致老年髋部骨折发病率不断升高。若采用保守治疗，长期卧床容易引起诸多并发症，影响生活质量甚至威胁生命。近年来，国内外多主张积极采用手术方式以早期恢复患者运动功能而降低病死率及致残率[1,2]。但同时手术亦有其风险：老年患者机体功能明显减退，术后并发症发生率较高。然而，在骨科临床研究中，下肢深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染等并发症是临床骨科的研究热点，受关注较多，髋部骨折术后谵妄并发症的研究报道相对较少。谵妄是老年髋部患者术后的较常见并发症之一，术后谵妄会延长老年患者的住院时间、增加医疗费用支出、延迟康复进程、降低患者的认知功能及躯体运动功能，甚至导致死亡率的增加[3,4]。如何发挥中医药作用来预防术后谵妄的发生十分必要。骨折早期，多以血瘀气滞为主要证候表现，而谵妄的发生以气滞血瘀为主要病机。我科于围手术期应用桃红四物汤预防髋部骨折术后谵妄，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究全部病例均来自太仓市市中医院骨伤科住院部，病例收集时间为2017年7月1日—2019年12月31日。本研究共收集病例152例，患者按照房间奇数、偶数号分为预防组(奇数)73例，对照组(偶数)79例。患者入院后床位随机分配，迁床患者按入院时床位予以纳入分组，每组各对应23张床位。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院伦理委员会批准，编号：2017001。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折西医学诊断标准及血瘀气滞证候中医诊断标准，临床排除相关手术禁忌证，拟行手术治疗者；②患者年龄大于60岁；③未在外院进行治疗；④外伤至手术时间小于5 d。排除标准：①既往患有脑梗死、脑出血、老年痴呆、抑郁症等脑部疾患和(或)精神疾病患者；②多发性骨折(包括双侧股骨颈骨折和(或)粗隆间骨折)、髋部开放性骨折；③髋部骨折合并有血管、神经等严重软组织损伤患者；④术前诊断谵妄患者；⑤对本试验应用中草药过敏者；⑥不愿签订知情同意书或拒绝服用中药者。病例退出或脱落标准：①患者纳入本试验后发现不符合纳入标准者；②在住院治疗过程中发生严重并发症、不良事件，不宜继续接受本试验者；③本次试验过程中要求自行退出试验者；④术前或术中各种原因导致暂停手术者；⑤麻醉方式为全麻的患者。

1.3 治疗方法患者入院后完成病史问询及采集，行全身体格检查及系统回顾，完成手术前各项理化检查，评估患者病情概况，排除相关手术禁忌。2组患者手术均采取腰麻麻醉下进行，根据患者骨折类型不同，分别给予患者不同手术方式(股骨粗隆间骨折患者行髓内钉内固定治疗，股骨颈骨折患者行人工股骨头置换术)。治疗组自入院开始口服桃红四物汤颗粒剂(组成：桃仁10 g，红花10 g，熟地黄15 g，当归15 g，白芍15 g，川芎10 g)，并根据情况予西医对症治疗(完善术前准备)，中药颗粒剂由太仓市中医医院中药房统一配制，每日1袋，早晚各1剂(饭后1 h服)，开水冲服，共服用至术后第7天。对照组入院后不予中药制剂，仅针对患者各项指标予基础治疗。谵妄患者由神经内科医师根据患者情况予阿普唑仑、奥氮平等对症治疗。

1.4 观察指标记录2组患者入院后至术后第7天谵妄发生情况。每天9时由骨科、神经内科各1名主治及以上医师根据精神错乱鉴定方法(Confusion assessment method，CAM)进行评估，并予以记录。CAM法：①急性发作和波动病程；②注意力不集中；③思维无序；④意识改变。如果患者有症状①、②存在，加上③、④中的任意一条，即可诊断谵妄。每天8时、20时由我院一名主管护师及以上护理人员根据Nurse-DESC谵妄评分对纳入髋关节骨折患者进行评分并记录，评分共计5项，分别为定向障碍、行为异常、交流障碍、幻觉或错觉、精神运动迟缓5项，其中每项0～2分，总评分≥2分可诊断为谵妄，最高10分。

2 结果

2.1 谵妄发生率预防组患者术后谵妄发生率较对照组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者谵妄发生率比较 (例，%)

2.2 谵妄评分、发生时间、持续时间2组患者谵妄均发生于手术第0天至术后第1天，2组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者持续时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者Nurse-DESC谵妄评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者谵妄持续时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者谵妄评分、发生时间、持续时间比较 (例，

3 讨论

中医认为谵妄属于“癫狂”范畴。清代医家王清任曾提出：“气血凝滞”是癫狂发生的主要病因病机，其于《医林改错·脑髓说》记载道：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。”其在文中对于血瘀导致狂证的探讨为后世以活血化瘀之法立论治疗癫狂奠定了理论基础。老年髋部患者，肝肾亏虚为其本，骨折后发生失血，骨断筋伤，血溢脉外，阻滞气机，导致气血凝滞。因此，气血凝滞是髋部骨折患者的主要病机。桃红四物汤是治疗骨折早期血瘀气滞证候的重要方剂。

髋部手术是目前治疗股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折这类髋部骨折最有效的治疗手段，但由于手术本身会造成一定损伤，手术中出血、麻醉药物的使用、术后髓腔内出血等均可导致老年患者谵妄发生率增加。目前的临床研究数据显示：髋部骨折术后发生谵妄率较高，其致残率甚至可高达35.7%～84%[5-7]。有研究表明谵妄患者术后功能恢复慢，独立生活能力差，对家人陪伴护理的要求更高，卧床时间更长，给家人和社会带来了经济和精神上的双重负担[8]。因此，如何降低谵妄的发生显得十分重要。桃红四物汤由于其活血祛瘀兼补血的功效与骨伤科多种疾病的病机相适应，并且具有活血而不伤正，补血而不留瘀的突出优点，近年来本方越来越多地运用到骨折导致的血瘀气滞患者，尤其是围手术期的治疗中，起到了良好的临床疗效[9]。本研究表明：围手术期应用桃红四物汤可降低老年髋部骨折患者谵妄发生率，在发生术后谵妄的患者中可减少患者术后谵妄持续时间，利于患者早期恢复功能锻炼。

谵妄是由多种因素共同作用的结果，研究表明术后镇痛、麻醉选择、多学科模式的应用等均可对谵妄产生影响[10]。但目前临床上并无确切的预防谵妄发生的方法。本研究中对照组及预防组患者手术均采用腰麻麻醉，术后采用常规抗凝、镇痛等常规治疗，骨科与神经内科共同评估诊断治疗，护理采用Nurse-DESC谵妄评分，加强谵妄患者护理，本研究综合谵妄发生率为9.87%(15/152)，在目前报道的文献中处于较低水平[4-7]。

目前并无有效的预防谵妄发生的方法。氟哌啶醇、奥氮平等精神类药物可降低谵妄发生的严重程度并缩短病程，但针对谵妄高危的髋部骨折患者的预防性使用并不能减少谵妄的发生率[11]。临床工作中对谵妄的重视程度仍显不足，根据本研究结论，术后第0天及第1天即需评估患者谵妄发生情况，本研究中有5例患者谵妄发生于手术当天，占谵妄发生的33.33%(5/15)。谵妄需要引起骨科医师足够的重视，需要即时诊断及治疗，以期缩短患者康复时间，增强患者社会适应性及家属满意度等。