反射式共聚焦显微镜联合皮肤镜在瑞尔黑变病诊断中的应用

黄艳平，孙志强，李浩，吕新翔，韩建文

（内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010010）

瑞尔黑变病（Riehl's melanosis）最早由Riehl于1917年描述，是一种后天性获得性色素性损容性疾病，其特征表现为前额、颞部和颧部色素沉着斑，呈褐色或灰蓝色[1]。瑞尔黑变病也可发生于颈部等其他曝光部位，亦可有黏膜受累，单纯黏膜受累时临床上很难与早期黑素瘤鉴别[2]。瑞尔黑变病的病因尚不清楚，有研究表明，瑞尔黑变病的发生可能与煤焦油衍生色素、溴化物、光学增白剂、过度暴露于阳光或长期服用光敏性药物有关[3]。瑞尔黑变病根据典型皮损结合病史可以诊断，对于皮疹不典型的病例需结合皮肤组织病理检查进行诊断，但有创性的组织病理检查降低了患者的依从性，因此需要一种简单无创的诊断方法用于诊断疾病及评估患者治疗后的疗效。本研究中，笔者探讨了反射式共聚焦扫描显微镜（RCM）联合皮肤镜在瑞尔黑变病诊断中的应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年12月—2019年8月在内蒙古医科大学附属医院皮肤科门诊就诊的瑞尔黑变病患者7例，其中男1例，女6例，年龄19～49岁，病程2～36个月。

1.2 方法

1.2.1 仪器 皮肤镜（南京倍宁公司），Vivascope1500共聚焦激光扫描显微镜（美国Lucid公司），病理分析系统（青岛美迪康数字工程有限公司）。

1.2.2 检查方法 对所有接受检查的患者依患者皮损部位取适当体位，每例患者选取1处典型皮损，用蒸馏水浸润皮损处，行RCM扫描。半导体激光束波长830 nm，输出功率为0～16 mW可调，水平方向移动 0.5 μm，垂直方向为 5 μm，物镜×30。介质分别为蒸馏水（黏合窗与皮肤间）和医用超声耦合剂（镜头与黏合窗间），扫描深度为300 μm以内的表皮层及真皮浅中层组织，采集皮损RCM图像。并在皮损附近或对侧的正常皮肤行RCM扫描，与皮损作对照。随后同处皮损行皮肤镜检查，选择20倍、50倍放大倍数，采集皮损皮肤镜图像。并在皮损附近或对侧的正常皮肤行皮肤镜检查，与皮损作对照。皮肤镜和RCM图像均由同1名专业人员采集，避免操作带来的误差。最后同处皮损行组织病理学检查以明确诊断。所有患者在进行临床试验前均被告知试验内容和可能风险，并签署知情同意书。

2 结果

皮损处组织病理特征：轻度角化过度，棘层变薄，基底细胞液化变性，真皮乳头层嗜黑素细胞增加，真皮上部轻度以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。

皮损处RCM主要敏感图像特征：真表皮交界处模糊不清，基底细胞环不完整（4例）。真表皮交界处、真皮乳头处数量不等的形状不规则的高折光细胞，散在中等折光类圆形细胞浸润（5例）。毛囊口扩张、其内见弱折光物质（3例），见图1A、B。

图1A、1B 真表皮交界处模糊不清，基底细胞环不完整（红色圆圈）。真表皮交界处、真皮乳头处数量不等的形状不规则的高折光细胞（黄色箭头），散在中等折光类圆形细胞（绿色箭头）浸润。毛囊口扩张、其内见弱折光物质。

皮损处皮肤镜主要敏感图像特征：假网状结构和灰色点状颗粒结构（5例）；皮损亦常见毛囊周围白晕（4例）；毛囊角栓，毛细血管扩张（3例），见图2。

图2 假网状结构和灰色点状颗粒结构；皮损亦常见毛囊周围白晕；毛囊角栓，毛细血管扩张。

3 讨论

RCM及皮肤镜是2种新兴的皮肤科检查技术，均有实时、动态、高效、无创的优点。国内外学者已利用RCM和皮肤镜对色素性皮肤病的诊断进行了有意义的尝试，并寻找其之间[1]可能的联系以及与皮肤组织病理之间的联系[4]。

黑变病皮损处皮肤镜主要敏感图像特征观察到了假网状结构和灰色点状颗粒结构，该现象与组织学中色素失禁现象相吻合；皮损在皮肤镜下亦常见毛囊周围白晕，其与组织学中毛囊周围纤维化高度相关。皮损处RCM主要敏感图像特征观察到的真表皮交界处模糊、不清，基底细胞环不完整，对应组织学中的基底细胞液化变性；真表皮交界处、真皮乳头数量不等的形状不规则的高折光细胞，散在中等折光类圆形细胞浸润，分别对应嗜黑素细胞及淋巴细胞，见图3A；毛囊口扩张、其内见弱折光物质对应毛囊角栓，见图3B。本研究对瑞尔黑变病在RCM及皮肤镜下的成像特点与文献报道的结果基本一致[5-6]。

图3 A基底细胞液化变性；真表皮交界处、真皮乳头数量不等的嗜黑素细胞及淋巴细胞（HE染色×400）；图3B毛囊口扩张、毛囊角栓（HE染色×100）。

瑞尔黑变病也可发生于黏膜。皮肤黏膜交界处和黏膜上的色素性病变不仅包括良性和恶性黑素细胞增生，如痣和黑色素瘤，也包括非黑素细胞性皮肤病变，如基底细胞癌、鳞状细胞癌和脂溢性角化病等。诊断黏膜黑变病时需与黏膜色素痣和黑色素瘤等疾病相鉴别。黏膜黑素瘤是罕见的，但是，在早期与良性黑素细胞增生性疾病的鉴别诊断是有挑战性的[6]。目前RCM的主要局限性是成像深度，因此对深部色素性病变的评价存在局限性。但在黑色素瘤的深度并不是一个限制，因为这些病变的大多数诊断特征是在表皮内，因此很容易被RCM检测到[7]。通过对瑞尔黑变病RCM和皮肤镜特点的总结，对于不典型黑变病或是发生在特殊部位的黑变病的诊断可能起到提示作用，促使笔者进一步完善皮肤组织病理检查明确诊断。

RCM的水平图像提供了与组织学垂直切片不同的信息，使用图像分析软件很快就能从水平RCM图像中获得虚拟的垂直剖面。RCM与皮肤镜可以作为一种诊断工具来评估色素增加性皮肤病，特别是在面部、黏膜等进行皮肤组织病理检查依从性差的部位。组织病理观察的是已经固定的离体组织切片，而RCM和皮肤镜检查的是活体组织，故RCM和皮肤镜检查可以重复，因此可用于监测病变的治疗效果。RCM和皮肤镜可能在色素性皮肤病发病机制研究方面成为有价值的工具。总之，RCM与皮肤镜在皮肤科中的应用需要大量研究，以更好地为临床服务。