面部注射美容后并发症及干预进展

王春艳，周丽华

（上海市皮肤病医院，上海 200443）

爱美人士口中的“颜值”体现了现代人对于美的重视，越来越多的患者追求面部年轻化的同时，更倾向于不开刀，不影响工作，短期内就能恢复年轻的微创治疗方式，即微整形。目前常见的注射美容方法包括A型肉毒素、透明质酸填充剂以及自体脂肪联合自体富血小板血浆（PRP）注射移植术。A型肉毒毒素来源于肉毒梭菌生产的外毒素，其作为一种神经毒素，作用于胆碱能运动神经末梢，抑制神经末梢乙酰胆碱的释放，使肌纤维不可收缩，肌张力降低，肌痉挛缓解，从而起到改善面部皱纹的作用[1-2]，透明质酸（玻尿酸），是一种天然形成的线性多糖化合物，透明质酸主要存在于皮肤中，是维持人体皮肤组织水分的最重要物质。其对于除皱、面部轮廓成型、面部凹陷填充、丰唇等[3]有一定的改善作用。PRP同时作为自身的组织材料，富含多种生物因子，研究表示PRP能够增进移植脂肪的血管化，增加移植脂肪的存活率[4]。近十几年来，注射美容的临床效果已被医生和患者所认可，但其注射后并发症对于患者身心的影响不可小觑，因此，能及时的发现问题，采取有效的处理方法及相应的预防对策至关重要。

1 面部A型肉毒毒素注射术后常见并发症分析及处理

1.1 A型肉毒毒素使用范围 肉毒素疗效一般只针对于动态的皱纹[5]，例如抬头纹，鱼尾纹，鼻根部的横纹，川字纹，咬肌肥大等的暂时改善，不适用于静力性纹（即光老化、光损伤引起的皱纹）。

1.2 A型肉毒毒素面部注射术后常见并发症种类及症状 局部不良反应：表现为与注射有关的面部疼痛、在注射部位发生的水肿或淤斑、疼痛、发痒，注射点位近端和/或远端肌无力，局部严重并发症表现为眼睑下垂，面部紧绷感，眉形不对称等改变。系统并发症：如发生暂时性的低血压症状与晕厥，可能由于针刺样疼痛和/或紧张从而引起血管迷走神经反应所致。

1.3 A型肉毒毒素面部注射术后并发症的常见原因及处理措施 为了防止注射区域并发症发生的可能性，除咬肌注射外，尽可能采取皮下注射的方法，应避免针刺血管，在术前半个月内避免使用抗凝血剂，女性患者避免在月经期注射，如出现瘀斑可以在早期局部冷敷冰块；眼睑下垂多见于改善鱼尾纹的注射后，因框内注射A型肉毒素后，引起了上睑提肌麻痹，进而导致上睑下垂，为了避免发生并发症，在注射时要把握好每次注射的量和深度[6]。

2 面部透明质酸注射术后常见并发症分析及处理

2.1 透明质酸使用范围 透明质酸类填充剂可用于面部静态纹的减轻和去除，如额纹，眉间纹等；一些面部凹陷部位的填充，如法令纹，眶颧部又称“苹果肌”的填充，颞部（太阳穴）填充，丰唇等；鼻根部低平的改善，注射透明质酸后可起到隆鼻的效果。

2.2 透明质酸面部注射术后常见并发症种类及症状 注射反应：表现为注射后局部的肿胀、皮肤发红、疼痛、瘀斑等。在2011年，Gaurav等[7]报道过最为多见的术后症状发生率依次为：肿胀占77%，红斑占60%，疼痛占21%，淤斑占16%。填充透明质酸最危险的并发症为血管栓塞，多见的栓塞部位是面部的浅层血管，病变严重时可造成组织坏死、失明，甚至生命危险，王昕[8]曾报道过用透明质酸注射填充鼻唇沟后引起鼻翼坏死1例，Glaich等[9]曾报道眉间注射透明质酸填充物后导致失明的病例，故因提高警惕；术后引起急性疼痛，伴有局部皮肤错综的网状青斑，急性皮肤水疱、血疱、溃疡，甚至全层皮肤黏膜或肌肉坏死[10-11]，这些症状均为组织坏死的临床表现，其中眉间、鼻尖、鼻翼处[12]是最容易发生的部位。近期文献也有一些如过敏反应等并不常见的并发症的报道，21 d内约50%的过敏症状可以消退，没有出现全身性过敏反应，所以透明质酸作为一种填充材料是非常有用且安全的。然而，对于怀疑有发生过敏反应的患者，注射前皮肤测试仍然是必要的。此外，2011年，Alexis等[13]曾有过对口唇疱疹不良反应的病例的报道。

2.3 透明质酸面部注射术后并发症的常见原因及处理措施 注射后的局部反应，症状一般是比较轻微的，一般1周左右消失，可采用治疗前后冷敷，选择较细的针头或钝针头，对注射反应的程度有一定改善，有些有出血倾向或应用抗凝药物者，需停药数日后再注射，出血明显者在注射后延长压迫时间，可以避免瘀斑扩大；血管栓塞是最危险的并发症，预防需要边退回边注射，特别是在诸如鼻翼的较小区域中，应当防止大剂量及紧密的注射，注射后如发现皮肤明显疼痛需要尽早用透明质酸溶解酶注射溶栓治疗，其能有效降解透明质酸，纠正透明质酸的充填效果，配合高压氧、红外线治疗以改善缺血组织的血液灌注，阿司匹林防止血栓形成，进一步改善缺血组织的血液循环，血管栓塞并发症的具体处理方式见图1[14]。此外，对于较少见的并发症可以对症治疗，如有过敏症状可选择口服抗组胺药物。

图1 透明质酸填充皮肤血运障碍并发症处理

3 自体脂肪联合PRP注射移植术常见并发症分析及处理

3.1 自体脂肪联合PRP注射移植术使用范围 伴随医学美学美容学科的发展，颗粒脂肪注射移植为美容专业广开一扇技术大门，其技术向纵深发展，日渐成熟，近年来有较多基础研究和临床应用的文献报道，应用颗粒脂肪注射移植能够塑造脸型，改变面部轮廓，可以矫治因衰老所致的额、颞部凹陷、鼻唇沟深陷和泪槽沟等畸形，也可行隆乳、隆鼻、隆颏和丰唇等[15-25]。

3.2 自体脂肪联合PRP注射移植术后常见并发症种类及症状 脂肪移植存在供区和受区双重的组织创伤，手术后可能出现瘀斑、水肿、疼痛等注射反应，也可能出现血肿、血清肿、脂肪液化、感染、脂肪栓塞等并发症。影响脂肪栓塞的严重程度，主要取决于进入循环系统的脂肪数量和全身受累程度，相比于大量脂肪滴（9～20 g）在短时间内进入到肺循环，表现为胸痛、胸闷、昏迷、吐血性泡沫、氧饱和度降低，从而引起窒息或急性右心衰，甚至于死亡的情况来说，少量脂肪滴进入血液中，并没有产生任何后果，因为脂滴被巨噬细胞可以吞噬和吸收，其也可以通过血液中的脂肪酶分解和清除；脑血管脂肪栓塞主要症状体现在自体颗粒脂肪注射的整个过程中，受术者有急性剧烈头痛，单侧肢体肌力丧失的症状出现。

3.3 自体脂肪联合PRP注射移植术后并发症的常见原因及处理措施 在抽取脂肪或注射脂肪的过程中可能引起出血和血肿的发生，采集脂肪过程中发生的出血，通过有效的加压包扎或局部切口结扎止血。注射脂肪后出血，需谨慎加压，防止已注射的脂肪被压进受损的血管。通常在面部自体颗粒脂肪注射过程中，如发生出血的症状，就会形成血肿，并压迫出血的血管而不再继续出血，其血肿体积不会很大，术后很快会被吸收。发生脂肪栓塞时，医务人员要保持冷静，马上启动应急预案，立即联系麻醉科，进行紧急气管插管并同时保持呼吸道的通畅，立即给予吸氧、激素、脱水剂和呼吸兴奋剂，直至患者的脂肪栓塞症状得以缓解，转移至有抢救设施的科室。

4 预防面部注射美容术后并发症的预防对策

4.1 注射前准备

4.1.1 完善注射前各项准备工作 需要详细询问患者病史，排除怀孕哺乳等禁忌症。避免因空腹注射而引起的低血糖晕厥，女性避免月经期，氨基糖苷类抗生素应在肉毒杆菌毒素注射前2周禁用，注射前签署知情同意书，卸妆，VISIA系统拍摄照片作为注射前后效果对比。

4.1.2 心理护理 治疗过程中，提供温馨舒适的治疗环境很重要，可以播放舒缓的音乐，让患者在轻松愉悦的音乐背景下，心情得以放松。现在进行美容手术的健康人越来越多，对美的期望迫切，从而导致心理问题的出现，有一部分人对医美手术的效果要求过高，以现有的技术水平，无法满足他们的要求，也有些人对美容手术心生怀疑，因担忧手术过程中的疼痛，导致恐惧情绪，所以要求护理人员在术前对受术者进行有效的沟通，对其所产生的顾虑进行疏导，从而缓解受术者的恐惧，使受术者对手术的配合度增加[26]。应向患者耐心解释注射美容的起效和维持时间，肉毒素注射后24～48 h即可出现肌肉松弛或麻痹的效果，效果可维持4～6个月，再次注射需在前次注射3～6个月之后实施，不可在短时间内重复大量注射，否则易引起机体产生免疫性抗体，对于注射效果有少许不满意的部位，在注射后1～2周做少量的调整性注射或补充注射是可行的。注射部位的活动程度是影响透明质酸维持时间的重要因素，活动较多的部位，如唇部维持时间为3～6个月，而额部和鼻背部因组织活动较少，疗效时间可达1年或以上。告知自体脂肪联合PRP受术者，术后脂肪吸收率的个体差异较显著，充填脂肪吸收率达60%左右。所以注射美容不会形成依赖，也不能一劳永逸。

4.2 术后指导

4.2.1 肉毒毒素注射术后指导 为避免局部并发症出现，需要加强护理措施，告知患者注射后2 h内避免碰水，以防针眼感染；部分患者在术后1～2周会出现表情不自然的现象，如抬头纹注射后部分患者会出现上睑下垂，沉重感，眉下垂，1～2周后多数能恢复；肉毒毒素属于蛋白质，失活温度为82℃，因此注射后1周内不要蒸桑拿；肉毒杆菌的作用一般在术后3～7 d内开始显现，持续4～6个月为显效最佳时期，为了防止药液留散，在注射后4～6 h内避免平卧；术后3 d后避免脸部按摩、热敷、揉搓触摸注射部位；术后7 d内禁止饮酒，不吃辛辣食物，避免使用因与肉毒素发生拮抗，而影响疗效的抗生素，如庆大霉素等氨基糖甙类抗生素；术后避免阳光直晒；如注射咬肌，1周内不得进食坚硬食物。嘱咐受术者在术后1 d、2周、4个月随访复诊，观察疗效及不良反应，了解注射后的身心状况。

4.2.2 透明质酸治疗后指导 注射后避免从事剧烈活动；在玻尿酸注射后1 d内，避免触碰注射部位，除维持日常护肤外，不要在治疗部位按摩；术后7 d内防止在温度过高的环境逗留，尽量不服用类似阿司匹林等活血化瘀药物，勿食用刺激性食品。

4.2.3 自体脂肪联合PRP注射移植术后指导 术后1 d内避免阳光直射，禁止在注射部位按压，3 d内避免脸部运动等，术后2周内尽量避免食用坚硬食物，术后不做夸张的面部动作和表情，以避免脂肪移位，注射后尽量避免劳累以利于恢复和肿胀的消退，不得自行打开包扎敷料，移植部位7 d拆线[27]。

5 小结

微整形虽然看似伤害小、风险不高、入门门槛又很低，但其隐藏的风险往往容易被人忽略了，相关调查显示[28-29]，在我国约15%～20%透明质酸注射美容术患者对术后总体效果不满意，且约7%左右患者术后可发生局部肿胀、感染等并发症。也有研究报道，整形美容术患者满意度、术后并发症发生与术后护理有着密切的关系[30]。目前医美市场的规范措施仍不完善，一些非法行医者拉低了安全性的平均值，对于面部美容患者来说，肉毒素、透明质酸及自体脂肪本身并不是成功改善面部年轻化的关键，如何使用才是关键。目前，各种注射美容材料的生产工艺及水平虽在不断提高，但其并发症尚需不断在实践中研究摸索，尤其在血管栓塞方面，因此，除了需要熟悉面部解剖知识，掌握注射层次及规避可能存在的风险外，及时发现并发症，采取有效的应对方法及术后指导对于减少并发症发生，同时提升患者满意度和减少纠纷，都有重要的意义。