适度保护助产护理在自然分娩初产妇中的应用

曾庆香，陈玉丽，赵 洁

(菏泽市立医院 山东菏泽274000)

分娩过程中产妇会有强烈且持续的疼痛，因个体差异，每位产妇对疼痛耐受情况不同。相关数据统计，50%以上的产妇在分娩过程中会感到难以忍受的疼痛；近35%的产妇认为疼痛暂时可以耐受；不到15%的产妇仅感受到轻微疼痛[1-2]。随着生育知识的广泛普及，越来越多的女性为了产后可以尽快恢复而选择自然分娩。然而在自然分娩时，产妇除了需要面对分娩时的疼痛，也要面对会阴严重撕裂的风险，因此，在自然分娩过程中需结合产妇具体情况予以适当的助产保护，尤其针对初产妇，为防止会阴发生严重撕裂，通常需要进行会阴侧切，这也导致生产过后会阴部会存在明显的疼痛与瘢痕[3]。而适度保护助产护理是指在助产的过程中，助产医护人员利用左手控制胎头分娩的速度，不会直接对胎儿自身的头部和会阴处施加压力，在促使自然分娩的同时减轻对会阴的损害[4-5]。2018年1月1日～2019年11月30日，我院对有自然分娩意愿的156例初产妇展开研究，探讨适度保护助产护理的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我院同期有自然分娩意愿的156例初产妇作为研究对象。纳入标准：①符合自然分娩指征且有自然分娩意愿；②初产妇；③单胎妊娠；④在初产妇及其家属知情同意前提下进行，已签署相关知情文书；⑤初产妇在分娩时胎位、胎心率及羊水等指标均正常；⑥初产妇未患有妊娠期并发症。排除标准：①产检资料不完整；②存在盆腔手术史；③既往存在引产史；④存在胎先露异常、胎膜早破及严重的心脏疾病；⑤有过多次流产经验，为瘢痕子宫；⑥存在严重的妊娠期并发症或肌肉型病变；⑦患有精神疾病或严重意识障碍。按随机抽签法分为对照组和研究组各78例。对照组年龄(26.78±2.15)岁；孕周(39.12±1.05)周；身高(1.64±0.06)m；受教育程度：初中及以下18例(23.08%)，高中和专科36例(46.15%)，本科及以上24例(30.77%)；付费方式：自费26例(33.33%)，公费52例(66.67%)。研究组年龄(26.82±2.09)岁；孕周(39.17±1.11)周；身高(1.63±0.05)m；受教育程度：初中及以下19例(24.36%)，高中和专科37例(47.44%)，本科及以上22例(28.21%)；付费方式：自费25例(32.05%)，公费53例(67.95%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理措施：协助初产妇取截石位，抬高床头30°；阴唇后联合处受胎先露的影响处于紧绷状态，对此时的会阴处进行消毒，在初产妇的宫缩间歇期助产士用右手大鱼际朝内部向上托起会阴处，左手轻轻按压胎头枕处,使其逐步降低，当胎儿的肩膀娩出后右手松离，待胎儿全部娩出后立即清理新生儿气道。

1.2.2 研究组 在对照组基础上开展适度保护助产护理：①营造舒适温馨的分娩环境。调整产房温度和湿度，给予人文关怀和人性化护理，使初产妇感到身心放松、精神愉悦，以最佳的状态迎接分娩。②个性化心理干预。在产妇分娩前与其进行密切交流，交流过程中保持语气柔和，最大程度地拉近产妇与医护人员的关系，改善产妇自身的负性情绪，提高临床治疗的配合度和依从性。③分娩过程护理。在初产妇分娩过程中，助产医护人员密切关注分娩进程，尽可能保障胎儿缓慢从产道流出，避免损伤会阴；在分娩时，若产妇因胎头发生拨露而造成会阴后联合过度紧张，助产医护人员需引导初产妇在宫缩及宫缩间歇期进行规律呼气和屏气，多次进行后达到全方位扩充阴道的目的；待胎头已着冠60%后涂抹润滑剂，全部着冠后，使胎头以枕骨处于耻骨弓下娩出视为原点进行俯屈。同时助产医护人员准确评估初产妇的情况，指导其掌握正确的呼吸方式，待宫缩过后有效控制胎头，等待胎头自行开展复原外旋转的动作；宫缩间歇期需注意保护患者的会阴，可适量借用腹压，监测胎头分娩速度，正常情况下一次宫缩后胎头大约可分娩1 cm；另外注重稳定分娩速度不宜过快，尽可能保障胎头维持在最小径线，然后逐步经过阴道口，待胎头娩出后及时清理新生儿口鼻内的分泌物及羊水，双手托住胎头，指导初产妇均匀用力，使胎肩自然旋转缓慢娩出，直至胎儿全部娩出。

1.3 观察指标 ①分娩结局：比较两组产妇分娩情况，包括产后出血、会阴侧切、产钳助产及剖宫产发生率。②会阴裂伤程度：参照《妇产科学》[6]中会阴裂伤程度判断标准评价产妇分娩后会阴裂伤情况，具体可分为无裂伤、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤和Ⅳ度裂伤5种，其中Ⅰ度裂伤为单纯仅累及会阴皮肤和阴道口黏膜，出血量较少；Ⅱ度裂伤为可深达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，部分甚至沿侧沟向上延伸，出血量较多，会阴黏膜、皮肤和肌肉均存在裂伤，但肛门括约肌完整；Ⅲ度裂伤在Ⅱ度裂伤的基础上累及肛门外括约肌；而Ⅳ度裂伤则在Ⅲ度裂伤的基础上累及直肠阴道壁、直肠壁以及黏膜。③疼痛情况：采用视觉模拟评分法(VAS)分别在产妇待产过程中宫口开至3、7、10 cm时评估其疼痛情况，量表评分范围0～10分，0分表示无痛、10分表示剧烈疼痛，分值越高表示产妇的痛感越强烈。④分娩后生活质量：分别于产妇出院2、4、6个月后采用女性性功能指数量表(FSFI)和女性性苦恼量表(FSDS-R)评估产妇分娩后的生活质量，其中FSFI包含19个问题、6个维度，评分范围2～36分，得分越高表示产妇性生活质量越高；FSDS-R共13条细则，评分范围0～52分，分值越高表示产妇的苦恼程度越严重。⑤新生儿情况：分别于新生儿出生后1 min和5 min采用Apgar评分评估患者的呼吸情况，评分标准包括皮肤颜色、心脏搏动速度、呼吸、肌张力和运动情况及新生儿反射情况5个方面，满分为10分，7～10分表示新生儿呼吸情况基本正常，4～7分表示新生儿存在轻度窒息的症状，<4分表示新生儿存在重度窒息的症状。于新生儿分娩后2、14、28 d参考新生儿20项行为神经评分法(NBNA)评定新生儿的行为能力，包括行为能力、被动和主动肌张力、原始反射和一般评估在内共5个方面，20项内容，满分为40分[7]。

2 结果

2.1 两组产妇分娩结局比较 见表1。

表1 两组产妇分娩结局比较[例(%)]

2.2 两组产妇会阴裂伤程度比较 见表2。

表2 两组产妇会阴裂伤程度比较(例)

2.3 两组产妇VAS评分比较 见表3。

表3 两组产妇VAS评分比较(分，

2.4 两组新生儿Apgar、NBNA评分比较 见表4。

表4 两组新生儿Apgar、NBNA评分比较(分，

2.5 两组产妇分娩后FSFI、FSDS-R评分比较 见表5。

表5 两组产妇分娩后FSFI、FSDS-R评分比较(分，

3 讨论

自然分娩通常是指在有安全保障的前提下，不采用任何人工干预手段而让胎儿经阴道娩出的方式。经临床研究发现，新生儿在分娩前主要生活在羊水中，呼吸道内存在一定量的羊水及黏液，其通过子宫的收缩和产道的挤压可有效排出呼吸道及肺部的黏液和羊水，有助于降低新生儿吸入性肺炎发生风险[8]。与此同时，胎儿在分娩的过程中因头部不断受到挤压，刺激其呼吸中枢，更有利于新生儿分娩后建立正常的呼吸；当新生儿肺部功能得到锻炼后，其肺泡表面的活性物质也会随之增加，易于肺泡扩张，降低出生后呼吸系统疾病发生率。对于产妇而言，分娩时的剧痛是其拒绝自然分娩的主要因素，而经研究发现，分娩阵痛可使子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，增强产后子宫收缩力，有利于恶露的排出，也有利于子宫复原[9]。因此，自然分娩无论是对新生儿还是对产妇均有较大的益处。然而在开展自然分娩的过程中，产妇发生会阴裂伤风险较大，为避免该情况的发生，临床通常采用会阴侧切或会阴维护的方式。但临床实践表明，会阴侧切会在产妇身上遗留难以恢复的伤口和瘢痕，不仅不利于其产后恢复，更易增加其产后疼痛[10]。而会阴维护的方式是通过扩充软产道，减轻产妇在分娩时的压力，从而达到保障分娩顺利的目的，但在实施会阴维护过程中，同样会对产妇的会阴和直肠括约肌造成损伤，不仅增加产妇疼痛，还会增加其并发症发生率，而且会阴维护的范围较广，在一定程度上可能会影响其自身扩充。因此本研究提倡开展适度保护助产护理干预措施。

研究组会阴侧切、产钳助产、剖宫产和产后出血发生率均低于对照组(P<0.05)，表明适度保护助产护理可有效改善初产妇的分娩结局，减轻对会阴造成的损害。究其原因，在适度保护助产护理实施过程中需控制胎头娩出的速度，借助呼吸运动时腹肌产生的力量来促进胎儿的娩出，可促使会阴得到充分且缓慢的扩充，保障会阴的完整率，减少会阴侧切、产钳助产、剖宫产的发生率。研究组会阴裂伤程度轻于对照组(P<0.05)；研究组产后出血的发生率低于对照组(P<0.05)，可能与开展适度保护助产护理的同时给予产妇充分的人文关怀和有效的心理干预有关，有效避免负性情绪的出现容易造成中枢神经功能的紊乱。有研究表明，负性情绪的存在会让交感神经长期处于兴奋状态，从而增加产妇体内儿茶酚胺的分泌并抑制去甲肾上腺素的分泌，使产妇的宫口扩张受限，造成产妇宫缩乏力，增加产后出血的风险。在本研究中助产医护人员指导初产妇在宫缩及宫缩间歇期进行规律的呼气和屏气，达到全方位扩充阴道的目的，加之对胎头枕处的轻轻按压有效促进5-羟色胺和β-内啡肽等神经递质的释放，从而减轻分娩时的疼痛，提高产妇的疼痛阈值。研究组宫口开至3、7、10 cm时的疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05)。会阴侧切或会阴裂伤均会使产妇会阴处肌肉、神经和肌纤维发生损伤，在一定程度上降低了产妇产后的性生活质量，受损严重者甚至会引发盆底功能障碍性疾病，而产后会阴处的疼痛易增加产妇的性苦恼[12]。本研究结果显示，研究组在出院后2、4、6个月时FSFI评分均高于对照组,且FSDS-R评分均低于对照组(P<0.05)，研究组新生儿Apgar、NBNA评分均高于对照组(P<0.05)，究其原因，适度保护助产能够全方位控制胎儿自身的分娩速率，借助孕产妇自身会阴的延展性确保胎儿顺畅分娩，在减轻分娩期间疼痛的同时安全有效地扩充阴道口，缩短分娩时间，避免胎儿发生宫内窘迫，达到保护新生儿神经功能的目的。

综上所述，适度保护助产护理的开展在一定程度上可以降低会阴裂伤和会阴侧切的发生率。避免产妇因会阴损伤而降低产后生活质量；减轻产妇分娩时的疼痛，保障其自然分娩的顺利进行，降低新生儿宫内窘迫或神经功能损伤的发生风险，对初产妇及新生儿具有积极影响。