袋鼠式护理在晚期早产儿温湿化高流量给氧护理中的应用

叶玉清，黄银娟，黄丽婷

(惠州市第一妇幼保健院 广东惠州516001)

晚期早产儿指胎龄34～36+6周(孕妇末次月经第239～259天)的早产儿[1]。2007年美国晚期早产儿出生人数占总早产儿人数的70%[2]。晚期早产儿处于生长发育不成熟的阶段，生理特点主要为营养储备不足、代谢不稳定、疾病易感性增加、对医疗干预的反应不同，常面临更多风险[3]。近年来，晚期早产儿这一群体越来越得到关注。袋鼠式护理(KMC)是20世纪80年代初于哥伦比亚发展起来的一种主要针对早产儿的护理方式，即住院或早期可出院的低出生体重儿及早产儿在出生早期与母亲进行一段时间的皮肤接触，并将该护理方式坚持到校正胎龄40周[4]。KMC的实施可有效降低新生儿病死率和患病率，对新生儿神经、体格、睡眠、免疫力、母乳摄入量、疼痛减轻等方面有积极影响，同时还能减轻新生儿母亲的焦虑程度与家庭负担[5]。目前，实施KMC对早产儿的优点主要集中在改善早产儿喂养、促进体格、神经发育、提高母乳喂养率及家属满意度等，而对温湿化高流量给氧晚期早产儿的呼吸功能及母亲焦虑的影响报道较少，本研究旨在探讨实施KMC干预对温湿化高流量给氧晚期早产儿呼吸功能及母亲焦虑的影响，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～12月31日我院需要温湿化高流量给氧的80例晚期早产儿为研究对象。纳入标准：①孕周34～37周；②入院予温湿化高流量给氧者；③生命体征平稳；④出生1 min后Apgar>7分；⑤母亲健康，无精神疾病。排除标准：①需行外科手术治疗者；②患先天性遗传代谢病、先天性心脏病等先天性畸形疾病；③颅内出血；④有脐静脉置管者。按照护理方法不同分为研究组和对照组各40例。研究组早产儿男20例、女20例，胎龄(34.85±0.78)周，体重(1620.82±158.57)g；母亲年龄(29.60±3.04)岁，生产方式：顺产32名、剖宫产8名，职业：无业4名、个体8名、职工干部28名，受教育程度：高中(中专)及以下5名、专科及以上35名。对照组早产儿男21例、女19例，胎龄(35.02±0.81)周，体重(1654.93±161.65)g；母亲年龄(30.20±2.79)岁，生产方式：顺产30名、剖宫产10名，职业：无业3名、个体12名、职工干部25名，受教育程度：高中(中专)及以下7名、专科及以上33名。两组早产儿及母亲一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。①做好保暖，预防低体温发生。控制环境室温22～26 ℃，相对湿度55%～65%；根据胎龄及体重调节暖箱温度与湿度。②病情观察。监测生命体征及血氧饱和度情况，每小时记录1次，病情变化及时处理并记录；记录24 h出入量，每日监测体重。③合理喂养。提倡鼓励母乳喂养，与产科合作，指导母亲如何挤奶及使用吸奶器吸奶，讲授母乳储存及运送相关知识；尽早开奶，给予重力管饲喂养的同时予非营养性吸吮，呼吸-吸吮-吞咽协调者予经口喂养，使肠内营养逐渐替代肠外静脉营养。④基础护理。每天使用生理盐水口腔护理2次；观察脐部有无红肿、渗血渗液；遵照科内皮肤护理防护方案，避免皮肤损伤。⑤专科护理。保持各大管路固定通畅，放置妥当，标识清楚；保持呼吸道通畅，做好气道护理。⑥预防感染。严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作原则，做好手卫生，预防院内感染发生。⑦提供发育支持护理。保持安静，及时消除仪器报警音，调节室内灯光，暖箱加盖深颜色厚布，减少声光对早产儿的影响；各项治疗护理措施集中操作，减少刺激，侵入性操作前予以口服25%葡萄糖水，做好疼痛管理；取舒适体位，做好体位管理。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上实施KMC。①负责人及其相关职责：由3名经过培训及考核合格的主管护理师及以上职称的护士负责实施KMC，包括实施前对母亲进行KMC知识培训、实施过程的观察及对母亲的指导、实施前中后资料的收集。②KMC前教育：实施前负责人与母亲约谈1次，并签署袋鼠式护理知情同意书，为母亲提供KMC健康教育资料，观看KMC视频，讲解母亲实施KMC前的准备及注意事项，讲解KMC如何实施及早产儿生理状态异常的判断，讲授完毕进行考核，并要求考核需合格。③环境、物品准备：控制室内温度24～26 ℃，湿度55%～65%，KMC躺椅，1～2面屏风，1面镜子，心电监护仪，面罩复苏囊，负压吸引装置等。④实施KMC：KMC开始前监测早产儿生命体征，确保生命体征及血氧饱和度平稳，戴好帽子，按需更换尿片，妥善安放各类管道及连接线，便于早产儿抱离；母亲提前如厕，做好皮肤清洁、更衣、穿宽松棉质开衫上衣，做好七步洗手法；协助母亲取舒适半坐卧体位，将早产儿双臂双腿屈曲放置在母亲胸前，充分皮肤接触，将加热过的毯子盖于早产儿身上，母亲一手拖住早产儿臀部，另一手置于其背部；早产儿头偏向一侧，保持气道通畅，整理呼吸机、鼻导管及输液管路，保持管路固定通畅，保证血氧探头接触良好，注意保暖。护士观察、评估早产儿情况，帮助调整母亲的姿势，如果早产儿出现泌乳反射时指导母亲进行母乳喂养。

1.3 观察指标 ①呼吸暂停是呼吸停止时间>20 s，伴有心率减慢<100次/min或出现青紫、血氧饱和度下降[6]。②吸氧时间是患儿开始吸氧至结束吸氧的小时数，包括温湿化高流量给氧及暖箱内吸氧。护士采用自制的患儿呼吸暂停与用氧记录单对两组早产儿所发生的呼吸暂停及用氧开始与结束时间进行记录。③状态-特质焦虑量表(STAI)[7]由两种不同焦虑类型的分量表组成，共40个条目。第1～20项为状态焦虑分量表(SAI)，主要评定个体即刻的或最近某一特定时间的恐惧、紧张、忧虑情绪和神经质的体验或感觉。第21～40项为特质焦虑分量表(TAI)，评定人们较稳定的焦虑、紧张性人格特质。STAI采用四点评分法，正性情绪为反序计分，分别计算SAI和TAI各20个条目的总分，最小值为20分，最大值为80分，SAI总分反映受试者当前焦虑症状的严重程度，TAI总分反映受试者一贯或平时的焦虑情况。STAI将状态焦虑与特质焦虑这两种不同性质的焦虑区分开来，以便为临床实践和研究提供更有效的测量工具。本研究采用SAI评估两组早产儿母亲干预前后的焦虑情况。

2 结果

两组早产儿呼吸暂停次数、用氧时间及母亲SAI评分比较见表1。

表1 两组早产儿呼吸暂停次数、用氧时间及母亲SAI评分比较

3 讨论

本研究结果显示，研究组早产儿呼吸暂停次数及用氧时间低于对照组(P<0.05)，说明袋鼠式护理有助于改善鼻旁管吸氧晚期早产儿的呼吸功能，可以减少晚期早产儿呼吸暂停次数，缩短用氧时间。晚期早产儿呼吸中枢及器官未发育完善，容易发生呼吸困难及呼吸暂停，需要给予氧疗。氧疗是一把双刃剑，对于新生儿特别是早产儿，合理用氧需要给予高度重视，应用不当会造成严重损伤和不可逆的后遗症[8]。改善早产儿呼吸功能缩短用氧时间是临床治疗的一大目标，已有相关研究通过实施KMC改善早产儿呼吸情况等临床结局。与常规护理相比，KMC降低了体重较轻新生儿的病死率及败血症、低体温、低血糖、再入院率的发生率，增加了纯母乳喂养率，同时KMC组呼吸频率较低，血氧饱和度较高[9]。熊小云等[10]研究表明，对需要无创辅助通气的超未成熟儿实施袋鼠式护理安全可行,袋鼠护理可以减少超未成熟儿呼吸暂停次数,缩短用氧时间。胡晓静等[11]研究表明，KMC对维持婴儿血氧饱和度的稳定有重要作用，可减少低氧血症的发生。KMC可以改善早产儿呼吸功能，这可能与呼吸暂停多发生于觉醒阶段和浅睡眠，而KMC可以减少浅睡眠和觉醒的时间，从而减少呼吸暂停的发生有关。另外，当婴儿处于袋鼠体位时可产生多感官刺激，为婴儿提供呼吸的多个触发点，通过母亲的胸腔运动触发前庭刺激,通过直接皮肤接触和温暖触发触觉刺激,通过皮肤的气味和母乳的味道触发嗅觉刺激，通过母亲的说话声音、呼吸声音、心脏搏动声音触发听觉刺激,通过KMC直立位置,婴儿看到母亲的脸和身体触发视觉刺激,最后通过袋鼠体位与包裹着的弹性包布支持下提供的胎儿姿势触发本体位刺激。以上多感官刺激可减少呼吸暂停的发生,稳定呼吸功能，缩短用氧时间。

本研究结果显示，研究组早产儿母亲实施KMC后，焦虑评分低于实施前(P<0.05)，且低于对照组早产儿母亲焦虑评分(P<0.05)，说明实施KMC可以缓解早产儿母亲的焦虑情绪。有关研究表明，住院早产儿母亲焦虑发生率为44%[12]。早产儿由于各方面尚未发育完善需要入住新生儿科进行监护与治疗，国内新生儿科因院感方面的考量大部分实行封闭式管理，母亲陪护需求受到限制。早产儿住院期间，母亲因与早产儿分离导致母亲角色的丧失，加之对早产儿病情、结局的担忧，容易产生焦虑、抑郁等情绪[13]。相关报道表明，KMC可以改善父母对于早产的感受，使父母更有信心和能力照护早产婴儿，缓解母亲焦虑情绪[14]。母亲产后释放的催产素不仅有助于子宫收缩和泌乳，还能够调节社会行为各个方面，如共情、信任、群体内偏好和社会相关线索的记忆，减轻焦虑和社会压力反应。实施KMC时母亲与婴儿肌肤接触，有助于母亲放松及母婴依恋的重建，进而促进催产素的释放，使焦虑情绪得到缓解[15]。

综上所述，KMC有助于改善晚期早产儿呼吸功能，减少呼吸暂停发生次数，缩短用氧时间，同时有效缓解母亲的焦虑情绪。