小剂量血管加压素联合去甲肾上腺素对感染性休克 患者血流动力学及肾功能的影响

李秋红

（上海交通大学医学院附属同仁医院海南分院/海南省琼中黎族苗族自治县人民医院重症医学科，海南 琼中 572900）

感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，多数患者有交感神经兴奋症状，临床症状表现为面色和皮肤苍白、口唇和甲床轻度发绀、肢端湿冷，严重危胁重症患者生命安全。去甲肾上腺素常作为感染性休克时主要使用的升压药，可增加患者心率和肌肉血液流动，刺激释放血糖，但部分患者会因为注射去甲肾上腺素而导致荨麻疹或呼吸困难等不良反应。血管加压素又称抗利尿激素，可直接通过刺激平滑肌V1 受体而发挥血管收缩作用，还可通过降低血流速度来减少肠系膜循环的血管收缩，有研究表明，血管加压素的降压作用高于去甲肾上腺素，在治疗休克患者时更具有优势[1]。本研究旨在探讨血管加压素联合去甲肾上腺素对感染性休克患者血流动力学及肾功能的影响，现报道 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海交通大学医学院附属同仁医院海南分院/海南省琼中黎族苗族自治县人民医院2018年1 月至2020 年5 月收治的感染性休克患者120 例，按照随机数字表法分为对照组（60 例）和观察组（60例）。对照组患者中男性31 例，女性29 例；年龄34～66岁，平均（50.53±15.47）岁；急性生理与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）[2]评分15～32 分，平均（25.52±6.21）分。观察组患者中男性32 例，女性28 例；年龄35～67 岁，平均（50.88±14.12）岁； APACHE Ⅱ评分16～31 分，平均（24.97±5.98）分。两组患者一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[3]中的相关诊断标准者；容量负荷试验结果为阴性者；液体复苏后低血压仍无法纠正者。排除标准：合并肝、肾等重要器官疾病者；先天性心脏病或急性心肌梗死者；患者入院后在24 h 内死亡者等。患者或家属对本研究知情同意，研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者均结合具体病情给予高流量氧疗、 机械通气等综合治疗。对照组患者给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液[ 远大医药（中国）有限公司，国药准字H42022048，2 mL∶10 mg] 持续泵入，初始剂量为 0.1 μg/（kg·min），后续根据血压逐渐增加剂量。观察组患者在对照组的治疗基础上加用注射用特利加压素（南京星银药业集团有限公司，国药准字H20203240，规格： 1 mg/支）持续泵入，初始剂量为0.01 U/min，后续根据病情调整用量，最大不得超过0.03 U/min。

1.3 观察指标 ①分别于治疗后6、24、48 h 抽取患者静脉血3 mL， 采用化学分析仪检测乳酸水平，并计算乳酸清除率，乳酸清除率=（即时血乳酸浓度 - 初始血乳酸浓度）/ 初始血乳酸浓度×100%。② 分别于治疗前及治疗后6、24、48 h 采用彩色超声监测平均动脉压（MAP），采用右锁骨下静脉置入导管监测中心静脉压（CVP）。③比较两组患者治疗前及治疗后72 h 休克指数（SI）、尿量、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，SI 指数使用脉率/收缩压计算，＜ 0.5 为无休克， 0.5～2.0 为轻中度休克， ＞ 2.0 为严重休克[4]。收集患者72 h 的尿量，并计算每小时平均尿量。分别于治疗前及治疗后72 h 抽取患者静脉血3 mL， 3 000 r/min 离心5 min 分离血清，采用电极法检测血清BUN，采用肌氨酸氧化酶法检测血清Scr。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，行t 检验，多时间点对比采用重复测量方差分析。以P ＜0.05 表示差异有统计学 意义。

2 结果

2.1 乳酸清除率 两组患者治疗后6、24、48 h 乳酸清除率均逐渐升高，观察组患者治疗后各时间点乳酸清除率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者乳酸清除率比较( , %)

表1 两组患者乳酸清除率比较( , %)

注：与治疗后6 h 比，*P＜0.05；与治疗后24 h 比，#P＜0.05。

组别 例数 治疗后6 h 治疗后24 h 治疗后48 h对照组 60 27.42±7.94 35.35±7.41* 50.41±8.13*#观察组 60 38.54±6.13 47.41±8.04* 60.21±10.04*#t 值 8.587 8.544 5.876 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 血流动力学 与治疗前相比，两组患者治疗后6、24、48 h 的MAP、CVP 均逐渐升高，且治疗后各时间点观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见 表2。

2.3 SI 指数及肾功能 与治疗前相比，治疗后72 h 两组患者SI 指数、BUN、Scr 均降低，观察组均低于对照组；治疗后72 h 两组患者尿量均升高，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

3 讨论

感染性休克多因感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统而致，毒素在细胞因子和内源性介质中作用于机体各个器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。在感染性休克状态下，由于机体内环境的紊乱、心肌毒性、神经体液功能失调等因素的存在，心血管系统往往呈麻痹状态，对儿茶酚胺类药物的反应性有限，并且大剂量应用儿茶酚氨类药物极易造成心肌耗氧量增多，心肌细胞缺氧坏死等，严重危害患者生命健康[5]。

表2 两组患者血流动力学比较

表2 两组患者血流动力学比较

注：与治疗前比，△P＜0.05；与治疗后6 h 比，*P＜0.05；与治疗后24 h 比，#P＜0.05。MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压。 1 mm Hg=0.133 kPa。

组别 例数MAP(mm Hg) CVP(mm Hg)治疗前 治疗后6 h 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗前 治疗后6 h 治疗后24 h 治疗后48 h对照组 60 69.32±13.07 72.62±5.51△ 76.92±5.93△* 80.14±6.92△*# 7.71±2.52 10.42±1.91△ 13.81±2.21△* 16.72±2.42△*#观察组 60 68.67±12.18 78.82±8.21△ 82.31±7.13△* 90.14±8.11△*# 7.92±2.63 11.96±2.12△ 16.08±1.81△* 19.82±2.13△*#t 值 0.282 4.857 4.502 7.266 0.447 4.180 6.155 7.448 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

表3 两组患者SI 指数及肾功能比较

表3 两组患者SI 指数及肾功能比较

注：与治疗前比，△P＜0.05。SI 指数：休克指数；BUN：尿素氮；Scr：血肌酐。

SI 指数 尿量(mL) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) 治疗前 治疗后72 h 治疗前 治疗后72 h 治疗前 治疗后72 h 治疗前 治疗后72 h对照组 60 1.83±0.18 1.32±0.20△ 0.39±0.19 1.01±0.49△ 17.49±6.81 14.31±7.13△ 160.77±11.62 140.04±9.82△观察组 60 1.82±0.12 1.18±0.22△ 0.42±0.18 1.21±0.58△ 15.92±8.52 10.32±7.28△ 156.94±10.23 127.04±9.81△t 值 0.358 3.647 0.888 2.040 0.997 18.577 0.575 5.534 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05组别 例数

血管加压素经下丘脑垂体束到达神经垂体后叶后释放，其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素，其还可增强内髓部集合管对尿素的通透性。血乳酸作为细胞无氧代谢程度的指标，其水平升高提示组织缺氧，而对于感染性休克患者而言，血乳酸水平升高提示微循环有效灌注差。有研究表明，小剂量血管加压素可通过其较强的收缩血管作用，稳定感染性休克患者的血流动力学，改善微循环并提高组织细胞的氧供，提高血乳酸清除率[6]。本研究结果显示，观察组患者治疗后6、24、48 h 乳酸清除率、MAP、CVP 均高于对照组，提示小剂量血管加压素联合去甲肾上腺素可有效提高感染性休克患者乳酸清除率，维持血流动力学的稳定性。

血清BUN 是人体蛋白质代谢的主要终末产物，当发生消耗性疾病或肾功能出现障碍时其水平急速升高；血清Scr 为人体肌肉代谢的产物，当肾小球滤过率滤过能力下降，则肌酐浓度升高，此两种指标常作为监测感染性休克患者预后的标志物。有研究指出，血管加压素可稳定血流动力学，又可减轻肾血管的收缩、提高肾血流量，有效保护因休克导致低灌注的肾脏功能，减少肾损伤[7-8]。本研究结果显示，治疗后72 h 观察组患者SI 指数、BUN、Scr均低于对照组，尿量高于对照组，提示小剂量血管加压素联合去甲肾上腺素可有效保护感染性休克患者肾功能，增加肾脏的血流灌注。

综上，小剂量血管加压素联合去甲肾上腺素可有效提高感染性休克患者乳酸清除率，稳定血流动力学，加强肾脏血流灌注，保护肾功能，值得临床推广应用。