睡眠监测技术对日间过度思睡患者病因诊断的研究

张香侠 葛义俊 孙似玉 厉雪艳 张萍 陈贵海,

(1 安徽医科大学附属巢湖医院，合肥，238000； 2 安徽医科大学睡眠医学研究所，合肥，230032)

日间过度思睡(Excessive Daytime Sleepiness，EDS)是睡眠障碍常见症状，表现为白天不能保持应有的清醒和警觉，出现难以抑制的困倦甚至突然入睡，多在久坐、无聊或单调的环境中发生[1]。导致EDS的常见疾病有阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)、发作性睡病、特发性睡眠增多、睡眠不足、睡眠时相延迟、抑郁发作(思眠型)等[2]。EDS不仅会降低学习和工作效率，还会导致注意力不集中、记忆力减退和情感障碍，严重影响工作和生活[3]。因此，早期有效地评估EDS并作出病因学诊断尤为重要。

目前用于客观评估EDS的主要方法有夜间多导睡眠监测、日间多次睡眠潜伏期试验(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)和觉醒维持试验。其中MSLT是客观评估思睡程度的“金标准”[4-5]。虽然MSLT的程序在1970年描述，但至1986年才制定其操作指南[6]。由于国内暂无MSLT操作指南，故容易因操作不规范而导致误诊和漏诊。如何有效地评估EDS并做出合理的病因学诊断与鉴别是临床上面临的重要问题。本研究分析我院EDS患者的临床资料、多导睡眠图(Polysomnogram，PSG)和MSLT结果，探讨规范性睡眠检测在EDS病因学诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月安徽医科大学附属巢湖医院睡眠障碍科收治的EDS患者115例作为研究对象。受试者行整夜多导睡眠监测及次日的MSLT检查。所有受试者符合国际睡眠障碍分类第三版中关于EDS的定义[7]，几乎每天发作，病程≥3个月[8]，且Epworth嗜睡量表总分≥11分[3,9]。排除标准：PSG记录时间<6 h，夜间导联脱落，脑电信号质量差，服用可能影响睡眠药物，患有影响睡眠的内科疾病、神经精神疾病，怀孕或哺乳期，无法坚持完成监测等。本研究通过安徽医科大学附属巢湖医院医学伦理委员会批准(编号：201805-kyxm-01)，所有受试者均签署知情同意书。

115例EDS患者中男64例，女51例；年龄4～80岁，平均年龄23.5岁；有6例患者因PSG记录睡眠时间不足6 h或导联脱落，予以剔除。通过临床症状、PSG及MSLT结果和各疾病诊断标准，将109名受试者分为发作性睡病组34例(31.2%)，其中1型患者10例、思眠抑郁组39例(35.8%)、OSA组25例(22.9%)和特发性睡眠增多组11例(10.1%)。

1.2 监测设备及数据收集方法 使用康迪Grael v2型(澳大利亚)睡眠监测仪进行整夜多导睡眠监测和MSLT。检查项目包括脑电、眼电、下颌肌电、口鼻气流、鼾声、血氧、胸腹呼吸运动、心电、体位、胫前肌电等[4]。

监测前2周，患者禁用咖啡因、乙醇及可能影响睡眠的药物如镇静催眠药、抗组胺药、兴奋剂、抗抑郁药物等[10]。监测前1周记录睡眠日志[5-6,10]。监测当天中午避免午睡，监测前卸妆、洗头、洗澡。监测前30 min禁止吸烟，15 min停止剧烈活动，5 min穿上舒适睡衣睡裤[6,10]，去卫生间，去除手表、手机等电子产品。

多导睡眠监测：19:30打开空调，保持监测室内适宜的温度和湿度。20:00开始用75%乙醇清除安装电极部位的皮肤表面油脂、磨砂膏去除角质，电极片填入2/3导电膏。根据国际10～20系统准确测量及定位，正确安装各电极(F3、F4、C3、C4、O1、O2、E1、E2、M1、M2、REF、GND)。将电极连接线分别固定在两边耳廓，并用胶布将鼻导管固定于面部，胸腹带松紧适度。监测和记录电极阻抗，获得稳定的图形后定标，然后关灯，开始记录，嘱患者安静休息。次日早晨6:00再次监测和记录电极阻抗并定标，然后停止记录，监测结束[11]。分析指标包括总睡眠时间(TST)、睡眠效率(SE)、睡眠潜伏期(SL)、快速眼球运动睡眠潜伏期(REMRL)、非快速眼球运动睡眠各期(N1、N2、N3)时间及占总睡眠时间的百分比(N1%、N2%、N3%)、快速眼球运动睡眠(REM)时间及占总睡眠时间的百分比(REM%)、觉醒次数和觉醒时间(Wake Time After Sleep Onset，WASO)。

MSLT：在次日多导睡眠监测结束后3 h进行，并保持环境安静、避光、温度可控。自上午9:00至下午5:00，每间隔2 h 1次，每次持续约30 min，共进行5次[5,10]。第1次监测前1 h进食早餐，第2次监测结束后进食中餐，饮食清淡[10]。每次监测前准备同多导睡眠监测，并在监测前5 min给出一系列指令，完成生物校准[6,10]。熄灯表示监测开始，观察20 min，患者若未入睡，结束监测；若入睡，持续记录15 min后结束监测，1次测试观察时间最短15 min，最长35 min[5-6]。在测试间歇期，患者必须离开床，保持清醒，不能饮用含乙醇和咖啡因饮料，避免强光照射。整个过程由患者家属和监测人员监督[5-6,10]。分析指标包括平均睡眠潜伏期(Mean Sleep Latency，MSL)、平均快速眼球运动睡眠潜伏期(Mean REM Sleep Latency，MRL)和睡眠始发快速眼动睡眠(Sleep Onset REM Period，SOREMP)次数。

2 结果

2.1 一般资料 4组中发作性睡病组和OSA组以男性多发，思眠抑郁组和特发性睡眠增多组以女性多发。思眠抑郁组发病年龄最小，其次是发作性睡病组和特发性睡眠增多组，OSA组发病年龄最大(Z=13.835，P=0.003)。两两比较显示OSA组的年龄显著大于发作性睡病组和思眠抑郁组(P<0.05)。见表1。

表1 4组一般资料及多导睡眠监测结果

2.2 多导睡眠监测结果

2.2.1 睡眠结构 与健康成人的睡眠结构比较[12]，4组患者均有不同程度的睡眠结构紊乱，主要表现为N1期比例增加、N3期和REM期比例减少。其中OSA组的N1期比例增加更明显，N3期和REM期比例减少更严重。单独考察疾病时，4组间可能具有鉴别价值指标是SL、RL、N3和REM%。两两比较显示发作性睡病组的RL显著短于思眠抑郁组(P<0.05)。虽然4组的REM%均低于常模，但OSA组显著低于思眠抑郁组(P<0.05)。OSA组的N3期时间也显著低于思眠抑郁组(P<0.05)。见表1。

2.2.2 OSA参数 4组间AHI比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中OSA组的AHI最高，达中重度OSA标准[13]。其余3组均达不到OSA诊断标准(均数均<5次/h)。见表1。

2.3 MSLT结果 4组间平均睡眠潜伏期(MSL)比较差异有统计学意义(P<0.001)。两两比较发现发作性睡病组的MSL显著低于OSA组、思眠抑郁和特发性睡眠增多组(P<0.05)。4组间的平均快速眼球运动睡眠潜伏期(MRL)比较差异无统计学意义(P>0.05)。4组间SOREMP发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中发作性睡病组34例(100%)、思眠抑郁组20例(51.3%)、OSA组19例(76%)，但特发性睡眠增多组仅2例(18.2%)。SOREMP次数4组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。其中发作性睡病组的SOREMP次数显著多于其他3组(P<0.05)。见表2。

表2 4组MSLT情况比较

3 讨论

日间过度思睡(EDS)是睡眠疾病的常见症状，已成为一种严重的公共卫生问题。EDS的特征是清醒期不能保持清醒，其严重程度取决于日间功能受损的频率和程度[2,4]。患者可能经历早晨模糊的觉醒。在此期间，患者虽然觉醒但行为可能不适当，存在时间和空间定向力障碍、精神活动迟缓、疲乏懒言等[14]。EDS伴随着许多不良风险状况[15]。研究显示EDS患者并发脑血管疾病[15]、心脏疾病[16]、糖尿病[17]等的发病风险和病死率增加。目前对于EDS的病因诊断有时比较困难，亟需一种特异性和敏感性都较高的诊断方法。但在新的诊断方法出现前，睡眠监测技术仍是EDS的主要诊断和鉴别诊断的方法。

关于本研究的样本构成，发作性睡病以青少年为主，特发性睡眠增多多见于青壮年，而OSA中老年常见。这些符合已知规律[18-20]。思眠抑郁以青少年为主，与以往研究显示抑郁发作以中老年多见的结果不同[21]。可能的原因是既往研究的研究对象多为失眠型抑郁发作，而本研究的患者均为思眠型抑郁发作。

本研究显示整夜PSG方面，与常模人群比较所有EDS患者都呈现N1期增加、N3和REM期睡眠减少的特点。其中特发性睡眠增多组患者与前期研究结果存在不一致[20]，可能的原因是入组患者均为无长睡眠时间特发性睡眠增多、睡眠片段化[22]，未来需要开展大样本、更全面的研究。其他3组与以往报告一致[18,23-24]。EDS患者的这种PSG特征在OSA患者尤为明显。OSA患者的夜间觉醒时间也最长(平均116.5 min)，而发作性睡病患者睡眠后觉醒时间最短(中位数47.5 min)，但其觉醒次数最多(中位数19次)。导致OSA患者夜间觉醒时间最长的原因可能主要是夜间反复的呼吸暂停事件使微觉醒增多和平均血氧饱和度降低[23]，但睡眠觉醒时间随年龄增长而明显增加的因素也可能参与其中[12]。发作性睡病患者觉醒次数最多可能的原因是其不能维持长时间睡眠而使睡眠高度片段化[25-26]。发作性睡病患者最容易进入睡眠，其睡眠潜伏期明显缩短，而其他3组未见明显缩短。这可以为鉴别诊断提供依据。发作性睡病患者的REM潜伏期明显缩短，思眠抑郁和特发性睡眠增多患者较常模[27]REM潜伏期延长，而OSA患者较常模明显延长。本研究中12例发作性睡病患者PSG可见关灯后15 min内出现REM睡眠，而其他3组均未见。值得注意的是，思眠抑郁患者的REM潜伏期延长与既往失眠抑郁患者研究结果(REM睡眠前移)不一致[28-29]，可能与单胺能/胆碱能活动紊乱不同有关。

在MSLT方面，与健康对照组比较[10]，发作性睡病患者平均睡眠潜伏期明显缩短，特发性睡眠增多患者缩短，而思眠抑郁和OSA患者均未见缩短。本研究OSA患者平均睡眠潜伏期未见缩短的原因可能是我们未对OSA患者的严重程度进行区分(重度OSA患者平均睡眠潜伏期缩短)[30]。4组中都有SOREMP发生，但发作性睡病组中可见于所有患者，且发生次数最多。其他3组仅部分患者可见，且发生次数小于2次。所以，SOREMP的出现虽然不是发作性睡病所特有，但出现频率可资鉴别。1型发作性睡病有典型的猝倒发作和特异的下丘脑分泌素降低，临床诊断较明确，不易被误诊。但2型发作性睡病因无猝倒发作，下丘脑分泌素仅轻度下降或正常，还可能有抑郁、焦虑等症状，与其他伴有EDS的疾病不易鉴别。本研究显示发作性睡病与思眠抑郁在PSG和MSLT结果存在较大的相似性，故借助于整夜PSG和MSLT检测有时还是难以鉴别两者。主要原因可能是本组39例发作性睡病患者中2型患者占多数。

我们根据本研究的PSG和MSLT结果，结合临床资料提出了一个EDS患者病因学鉴别诊断表(见表3)。首先，从发病年龄上看，发作性睡病和思眠抑郁多见于青少年，特发性睡眠增多多见于青壮年，而OSA多见于中老年。其次，从PSG上看，发作性睡病的SL和REM潜伏期均缩短，而思眠抑郁、OSA和特发性睡眠增多的SL未见缩短，REM潜伏期均延长。OSA组的AHI明显升高(对OSA诊断具有特异性。AHI≥5次/h即可诊断OSA[13])，而发作性睡病、思眠抑郁和特发性睡眠增多未见升高，可能与分组前即排除了各自的OSA共病有关。SE和睡眠后觉醒时间在OSA组变化尤为明显，也可为鉴别诊断提供线索。最后，从MSLT方面分析，发作性睡病的平均睡眠潜伏期明显缩短，且出现两次或以上的SOREMP(包括前夜PSG检查15 min内出现REM睡眠替代的1次SOREMP[18])。特发性睡眠增多虽然平均睡眠潜伏期缩短，但SOREMP次数<2次。而思眠抑郁和OSA的平均睡眠潜伏期未见缩短，且SOREMP次数<2次。综上所述，发作性睡病和OSA在睡眠监测结果上诊断较明确，而思眠抑郁和特发性睡眠增多无相关诊断标准。后两者的诊断需要综合考虑，且排除其他EDS病因。对于复杂病例需要多次复查睡眠监测。高度怀疑特发性睡眠增多诊断，可行24 h多导睡眠监测协助诊断。

表3 EDS 4种常见疾病的病因鉴别要点

综上所述，睡眠监测技术对EDS的检查及其病因学的诊断和鉴别具有重要的临床价值，可较准确反映EDS的原发疾病。尤其针对思眠抑郁和特发性睡眠增多的诊断虽然有时较困难，但仍是一种有效的检查方法。