不同序贯移植方案对冻融胚胎移植妊娠结局的影响研究*

金 锐，包俊华，唐大伟，马文叶，刘 芳，白 刚，任萌萌

(宁夏回族自治区银川市妇幼保健院生殖中心 750001)

对于新鲜周期种植失败的患者，采用冻融胚胎移植可以有效地利用患者剩余胚胎，提高患者的累计妊娠率。林明媚等[1]研究表明，2/3的体外受精-胚胎移植(IVF-ET)种植失败患者是子宫内膜容受性因素，1/3是胚胎质量因素。目前常用的冻融胚胎移植的时间以第3天卵裂期胚胎或第5～6天囊胚期胚胎为主，近几年采用的序贯移植方法就是在第3天移植1枚胚胎后，于第5～6天移植1枚囊胚，这类序贯移植的方法一般应用在有囊胚的患者，采用卵裂期+囊胚期序贯移植[2]。对于没有囊胚的患者，采用第3天和第4天分别移植1枚卵裂期胚胎的序贯移植应用相对较少。本研究通过比较采用不同胚胎序贯移植方案对新鲜种植失败患者进行冻融胚胎移植临床妊娠结局，分析采用不同时间进行序贯移植方案的临床价值，为冻融胚胎移植提供临床资料参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年12月于本院行冻融胚胎移植患者的341个周期为研究对象。纳入标准：(1)至少1次新鲜移植失败；(2)年龄小于或等于35岁；(3)内膜厚度7～15 mm；(4)至少有2枚冻存胚胎。排除标准：(1)女方移植前有内膜病变；(2)各种原因不能进行人工周期治疗的患者。依据患者是否有冷冻囊胚分为A、B两组，A组156个周期，没有囊胚，只能进行卵裂期胚胎序贯移植。B组185个周期，有冷冻囊胚，可以进行卵裂期胚胎/囊胚序贯移植，两组均采用人工周期方案进行内膜的准备。

1.2 方法

1.2.1治疗方式

患者月经第2天开始口服芬吗通红片2 mg，每天3次，每次间隔7 d行B超检查内膜厚度，当内膜厚度达到标准后，给予肌注黄体酮40 mg/d，进行内膜转换，A组于转换第3～4天行发育第3天的卵裂期胚胎移植，B组于转换第3天行卵裂期胚胎移植并于转换第5天行囊胚移植。移植术后注意事项：术后禁止同房，适当活动，避免卧床不起，术后出现尿少、腹胀、胃部不适、胸闷等情况及时就诊，对症处理。

1.2.2评价指标

(1)移植后14 d查血人绒毛膜促性腺激素判断是否妊娠，移植后28～30 d行阴道B超检查，若探及妊娠囊及原始心管搏动者为临床妊娠；(2)妊娠囊大于或等于2个为多胎；(3)妊娠不足12周，胎儿体重小于1 000 g终止妊娠者为早期流产。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般情况比较

两组年龄、移植胚胎数目、内膜厚度等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组妊娠结局比较

A组妊娠率、着床率、多胎率较B组低，流产率较B组高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组妊娠结局比较[n(%)]

2.3 两组新生儿情况比较

两组新生儿孕周、出生体重、男孩比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组新生儿情况比较

3 讨 论

3.1 序贯移植提高妊娠率的原因

子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受性。胚胎只有具有种植能力的子宫内膜才能实现着床。种植窗是子宫内膜能够允许胚胎种植并生长的最佳时机，一般在排卵后5～7 d。胚胎种植过程中胚胎与内膜的同步性及子宫内膜的容受性是提高妊娠率的关键[4-5]。但在部分种植失败的患者中，其种植窗开放的时间特殊，存在提前和推后的可能，如何准确地把握子宫内膜的种植窗，在适当的时间把胚胎移植回子宫腔内，一直困扰着临床医师。

序贯移植就是在同一周期中将不同发育时间的胚胎分两次移植入患者子宫腔内，可以在内膜转换后第3或4天移植，也可以在内膜转换后第3或5天移植。采用序贯移植，可以充分地利用不同发育阶段的胚胎，以保证在不同的子宫内膜时间段均有胚胎进入。序贯移植中，初次移植的卵裂期胚胎作为“信使”，其进入宫腔后，可以促进子宫内膜血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等表达[6]，从而刺激子宫内膜人绒毛膜促性腺激素的分泌，有效提高胚胎与子宫“种植窗口期”建立通道完成对话的机会[7-8]。另外，移植管的进入，对子宫内膜有一定的机械刺激，也有改善内膜的容受性的作用[9]。

很多患者的内膜“种植窗口期”并不是完全一致的[10]，“种植窗口期”存在提前开放和推迟开放的可能性，采用序贯移植，可以在不同的时间具有胚胎放置于子宫腔内，参与种植过程，进而提高了患者的妊娠率。序贯移植与常规移植术后的患者注意事项一致，不需要其他特殊的治疗方案。两次移植时均要注意移植的深度，一般在后序移植时移植管不可过深进入，可以通过腹部超声看到前次移植后宫腔内出现的强回声光团，注意不要把胚胎移植在光团处，移植术后注意事项：患者禁止同房，适当活动，避免卧床不起，术后出现尿少、腹胀、胃部不适、胸闷等情况及时就诊，对症处理。

3.2 优选患者有限胚胎，以便提高胚胎种植率

目前，各大中心囊胚的形成率一般为50%～60%[11-12]，对于没有囊胚冻存的患者，多数中心会采用卵裂期胚胎移植的方案。但是，有部分患者的子宫内膜“种植窗口”期存在推迟和提前的情况[13]，卵裂期移植方案存在与最佳的“移植窗口期”不一致的情况[14]，可能错过了胚胎种植的最佳时机。采用卵裂期胚胎序贯移植，在内膜转换后的第3、4天分别放入解冻的第3天卵裂期胚胎，同样可以达到刺激子宫内膜转换[15]，改善妊娠结局的目的。

综上所述，灵活应用序贯移植方案既可有效地利用患者的卵裂期胚胎，又可避免患者新鲜周期无囊胚移植的风险，但应该根据患者胚胎的情况灵活选择合适的移植时间。同时，因本研究样本量有限，对于序贯移植的研究仍需要扩大样本量后进一步探究。