蒋氏扶正消癥方联合高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤疗效观察

朱倩梦,陈晴玥,虞 萍,周玉珍,顾晓枫

(苏州市中西医结合医院，江苏 苏州 215101)

子宫肌瘤好发于30～50岁育龄期女性, 是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。随肌瘤增大，可引起月经改变、盆腔疼痛及压迫症状，对有生育要求的患者甚至可引起流产、不孕等[1]。近年来高强度聚焦超声被广泛应用于治疗子宫肌瘤，具有无创、安全、有效和快速恢复的优点[2]。但高强度聚焦超声治疗后仍有一定的复发率及再手术率[3]，故而仍需探索减少高强度聚焦超声后再干预的方法。子宫肌瘤属于中医“癥瘕”“积聚”范畴。笔者长期从事吴门医派士材学派传承研究，系统整理挖掘学派学术思想，通过文献研究发现吴门医派士材学派清代医家蒋示吉擅以调理冲任、扶正补虚、消癥化瘀为大法辨治癥瘕，其著作所载医案验方拟名为“蒋氏扶正消癥方”。本研究观察了蒋氏扶正消癥方联合高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的疗效，以冀能进一步改善子宫肌瘤的治疗效果，提供更有效、安全的治疗方式，现将结果报道如下。

1 资料及方法

1.1纳入标准 ①子宫肌瘤经过彩色超声及盆腔MRI检查确诊，术前定位确定有足够安全声通道;②患者自愿接受高强度聚焦超声治疗并接受定期随访，在参加本研究前均未行任何治疗;③单发肌瘤直径在2～10 cm；多发肌瘤在3个以内；浆膜下非带蒂的肌瘤及子宫肌壁间肌瘤;④治疗期间无流产、妊娠或者月经来潮等情况;⑤除外可疑恶性肿瘤。

1.2排除标准 ①带蒂浆膜下子宫肌瘤者；②急性感染性疾病未控制或慢性盆腔感染致盆腔器官严重粘连者；③有腹部放疗史者；④合并严重重要器官器质性病变者；⑤下腹部多次大手术及盆腔内有金属植入物者；⑥有严重高血压等造影剂禁忌疾病者。

1.3一般资料 纳入2018年10月—2019年10月在我院妇产科进行治疗的子宫肌瘤患者80例，按治疗方法不同分成对照组40例和联合组40例，2组年龄、怀孕次数、生育次数、肌瘤数量、肌瘤大小、肌瘤位置比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过(20180901)。

表1 2组子宫肌瘤患者基本情况比较

1.4治疗方法

1.4.1对照组 采用重庆海扶(HIFU)科技股份有限公司生产的JC200聚焦超声肿瘤治疗系统进行高强度聚焦超声治疗。治疗前完善相关检查并做好肠道准备工作。患者取俯卧位，治疗区浸泡于脱气水中；治疗中给予咪达唑仑、芬太尼以维持患者镇静、镇痛状态。适度充盈膀胱实施热辐照射治疗。超声频率为1.6 MHz、晶片直径150 mm、焦距120 mm，采用点累积方式治疗。治疗参数：输入功率为350～400 W，以定点点扫为主。试探剂量投放基本原则：选择好感兴趣区域后进行试探治疗(因为不同患者耐受的比例不一样)。患者均单纯行HIFU术治疗，术后未口服药物。

1.4.2联合组 在高强度聚焦超声术后第1天起口服蒋氏扶正消癥方。组方：三棱6 g、莪术6 g、丹皮10 g、桃仁6 g、川芎10 g、当归10 g、白术10 g、黄芪15 g、木香6 g、桂枝10 g、延胡索10 g、鳖甲10 g。每日1剂，水煎分2次服，经期停药，服药3个月。

1.5观察指标

1.5.1肌瘤体积 分别在治疗前、治疗3个月后用彩色多普勒或者盆腔MRI测量肌瘤的三维径线，肌瘤体积计算公式：V(cm3)=0.523 3 abc(a、b、c分别为病灶的长径、左右径及前后径)。

1.5.2中医症状积分 分别于治疗前、治疗3个月后对子宫肌瘤情况(按0，2，4，6分评定)及伴随症状(包括月经量、经期延长情况、经色经质改变、乳房胀痛、漏下不止、肛门下坠、白带量多、小腹胀痛、舌苔脉象，按0，1，2，3分评定)进行评分，计算总分，评分越高病情越重。

1.5.3肌瘤疗效 痊愈:肌瘤消失；显效: 肌瘤缩小1/2以上(含1/2)；有效: 肌瘤缩小1/3以上(含1/3)；无效: 肌瘤缩小1/3以下。痊愈+显效+有效为总有效。

1.5.4中医症状疗效 痊愈:临床疗效指数≥90%；显效: 临床疗效指数≥70%～90%；有效: 临床疗效指数≥30%～70%；无效:临床疗效指数低于30%。临床疗效指数=(治疗前中医症状积分-治疗后中医症状积分)/治疗前中医症状积分×100%。痊愈+显效+有效为总有效。

2 结 果

2.12组治疗前后肌瘤体积比较 治疗3个月后，2组子宫肌瘤均明显减小(P均<0.05)，且联合组明显小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组子宫肌瘤患者治疗前后肌瘤体积比较

2.22组治疗前后中医症状积分比较 治疗3个月后，2组中医症状积分均明显降低(P均<0.05)，且联合组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组子宫肌瘤患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.32组肌瘤疗效比较 联合组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组子宫肌瘤患者治疗3个月后肌瘤疗效比较

2.42组中医症状疗效比较 联合组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组子宫肌瘤患者治疗3个月后中医症状疗效比较

3 讨 论

高强度聚焦超声介导的肿瘤消融，是通过一定的聚焦方式将体外低能量的超声波聚焦到体内，形成一个能量高度集中的区域，应用高强度聚焦超声的热效应、空化效应等使靶点组织失去生物学活性[4-5]。然而高强度聚焦超声治疗后有一定的再干预率，影响高强度聚焦超声治疗效果、增加治疗后再干预率可能的原因有以下几点：①子宫肌瘤组织病理成分差异是影响高强度聚焦超声消融效果重要原因，普通型相对容易消融，富于细胞型消融相对困难，这可能与复杂的组织结构、解剖位置和血液供应有关[6]。②肌瘤直径为40～60 mm的肌瘤消融效果最佳，其次为<40 mm的肌瘤，直径60 mm以上肌瘤消融效果最差，大的肌瘤液化坏死吸收时间更长，影响消融效果[7]。③基于安全性考虑，超声消融范围为肌瘤假包膜内消融，因此患者肌瘤周边或多或少会有瘤组织未被消融，残留的瘤组织是治疗后再干预的危险因素[8]。

历代中医名家在子宫肌瘤的辨治方面积累了丰富的经验，其中清代吴门医派士材学派医家蒋示吉擅治子宫肌瘤，其中《医宗说约》一书中记载了蒋氏辨治子宫肌瘤的诸多验案。以方测证，蒋氏认为冲任失调、络损血瘀是根本病机，扶正消癥方中以黄芪、白术、当归补益阳明脾胃之气血，脾胃得健则气血生化无穷，冲脉血海得养；女子性阴易郁，郁则气滞，冲脉通于厥阴肝，肝气郁滞日久必入血络，方以川芎、丹皮、桃仁、莪术、三棱活血行气消癥，延胡索化瘀止痛，从厥阴论治，破气破血以通络。桂枝辛甘而温，温通血脉以行瘀滞，木香理气开滞，鳖甲软坚散结。诸药合用，共奏调理冲任、扶正补虚、消癥化瘀之功。

本研究结果显示，联合组患者治疗后肌瘤体积明显小于对照组，中医症状积分明显低于对照组，治疗疗效明显优于对照组。提示蒋氏扶正消癥方联合高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的效果优于单独高强度聚焦超声治疗。联合治疗疗效更佳的原因可能有如下几点：①子宫肌瘤的形成与发展是由于组织中出现Bcl-2基因突变而导致过度表达, 从而抑制了肌瘤细胞的凋亡, 并使细胞生存的时间加长, 导致了细胞堆积[9]。王玉凤等[10]研究表明高强度聚焦超声治疗可抑制子宫肌瘤组织中Bcl-2表达，但无法拮抗Bcl-2抑制细胞凋亡的作用。而蒋氏方中黄芪有效成分黄芪多糖对体内激素水平具有调控作用，能够促进子宫肌瘤细胞凋亡，并能够调控细胞凋亡相关通路中p53、Bcl-2、Bax蛋白的表达，从而对子宫肌瘤起到一定的抑制作用[11]。两者在调控细胞凋亡机制方面有协同作用。②肌瘤的病理类型在一定程度上可由MRI反映，T2WI高信号的子宫肌瘤，消融效果不佳且术后容易复发，可能与其丰富的细胞含量和血供有关[12]。而有研究表明，中药活血化瘀法可通过降低血清Ang-2、VEGF 水平及子宫内膜MVD等的表达，减少肌瘤血液供应，有效缩小肌瘤瘤体[13]。蒋氏方中所应用的丹参、赤芍、桃仁、莪术、三棱活血化瘀作用强，可减少肌瘤血供，减少高强度聚焦超声治疗后血管重建。同时现代药理学研究发现当归可通过下调VEGF的表达，影响内皮祖细胞的分化和功能，起到抑制肿瘤血管生成的作用[14]。三棱、莪术不仅可通过调控相关凋亡信号转导通路来促进肿瘤细胞凋亡，还可改善炎性微环境，抗肿瘤新生血管的生成[15]。③高强度聚焦超声术后子宫肌瘤的瘤体仍然存在，肌瘤残留区细胞并不像消融区一样发生凝固性坏死，而是引起血管源性水肿[16]。残留瘤体液化坏死吸收时间较长，瘤体越大吸收时间越长，而且超声消融率低于70%的患者术后残余瘤组织转归并非均呈现缩小的趋势，有的甚至会持续增长[8]。从中医学分析，残留的瘤体属于“瘕病”的范畴。《景岳全书·妇人规》曰:“瘀血留之作瘕, 推妇人有之其证……总由血动乏时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,渐成瘕矣。”对于残留的瘤体，一方面要注重消癥，蒋氏方中川芎、丹皮、桃仁、莪术、三棱活血行气消癥作用强，起到化瘀散结的作用，促进瘤体的吸收。另一方面要兼顾扶正，所谓正气愈伤邪气愈甚，正气不足会加重本病的进展，方中以黄芪、白术补益，辅助正气祛邪外出，不仅可以促进术后正气的恢复，又能增强自身防御能力，从而提高机体对坏死部分的清除作用。全方以补益药和化瘀药为主，扶正补虚、消癥化瘀，更好地促进了机体对残留瘤体的吸收。另外，从药理学方面分析，莪术-三棱药对合煎液可下调子宫组织中转化生长因子-β3、基质金属蛋白酶-11的表达，对子宫肌瘤起到防治作用[17]；延胡索所含有的有效成分生物碱有止痛、抗肿瘤、消炎等作用[18]；鳖甲多糖能通过增强荷瘤小鼠的特异性免疫功能和非特异性免疫功能抑制肿瘤的生长[19]。综上，蒋氏扶正消癥方针对病机，起到扶正补虚、消癥化瘀的作用，其可能是通过调控子宫肌瘤凋亡通路、改善微循环、调节免疫功能等，作用于肌瘤微环境以抑制肌瘤进展。蒋氏扶正消癥方与高强度聚焦超声联合治疗子宫肌瘤，不仅能协同调控细胞凋亡通路、抑制细胞代谢及血管重建，而且可促进机体对残留瘤体的吸收，弥补单纯高强度聚焦超声治疗的不足，起到标本兼治的目的。

本研究表明联合方案疗效显著，治疗安全、疗效可靠。但是，仍有许多地方需要完善，如残留组织吸收情况及吸收机制仍有待进一步研究；蒋氏扶正消癥方对患者雌、孕激素的影响及其治疗机制尚未完全明确等。因此，后续将对更多患者尤其是复发患者进行更长时间的随访研究，探究治疗机制、证实治疗方案的有效性并提出持续改进措施。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。