慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证型与急性胃肠损伤的相关性研究

蒋紫云，赖海峰，连乐燊，叶小汉，黄佳城，朱晓珏

(东莞市中医院，广东 东莞 523000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组以固定气流受限为特征的慢性气道炎症疾病，其肺功能随着病程发展进行性下降，目前尚无经证实能逆转肺功能下降的确切手段；而且急性加重作为COPD病程的重要事件，是加速病程及损害肺功能的最重要因素[1]。急性胃肠损伤(AGI)是指重症患者由于急病引起的急性胃肠功能障碍[2]。COPD急性加重期(AECOPD)由于胃肠缺血，血pH降低，存在炎症反应及氧化应激状态，是发生AGI的高危因素，其合并率为60.96%，并且对AECOPD患者的APACHEⅡ评分、临床肺部感染评分、病死率等预后指标产生影响[3]。胃肠炎症发生后，血清瓜氨酸水平随着胃肠炎症程度加重而出现明显降低，肠型脂肪酸结合蛋白(IFABP)大量释放进入血液，两者联合检测可反映AGI情况[4]。目前有大量中医药防治AECOPD的临床报道，但对于AECOPD证型与AGI的相关性分析以及AGI对不同证型AECOPD的影响暂无相关报道。由于AGI目前尚无具体确切诊断标准，为全面观察AGI对不同证型AECOPD的可能影响，本研究将AGI症状及体征进行评分，并且将与AGI有关的腹腔内压、血清瓜氨酸、IFABP作为观察指标，以此研究观察AECOPD 中医证型与AGI的相关性，并且评估AGI对不同证型AECOPD发生呼吸衰竭的影响。

1 资料与方法

1.1纳入标准 重度(Ⅲ级)及极重度(Ⅳ级)AECOPD患者；AECOPD诊断及病情分级标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订)》[1]，COPD根据病史、危险因素、体征及肺功能检查确定诊断，使用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%确定为持续气流受限。急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药。AGI诊断及分级参照2012年欧洲重症医学会(ESICM)对重症患者胃肠道功能障碍的定义[2]，AGI的症状包括恶心呕吐、纳差、腹胀、腹泻等。

1.2排除标准 病情分级为Ⅰ～Ⅱ级的COPD患者；合并冠心病、高血压、糖尿病、心力衰竭、严重肝肾功能障碍或者其他严重基础病者；年龄>80岁或<50岁者；需要气管插管及机械通气者；入组前已患有胃肠疾病者。

1.3研究方法 选择2017年12月—2019年5月在东莞市中医院总院呼吸科、分院呼吸科、重症医学科住院的AECOPD患者240例，依据《中医内科学》[5]的辨证标准分为痰热郁肺组、痰浊蕴肺组、肺肾气虚组、阳虚水泛组。另纳入年龄50～80岁的健康体检者20例作为对照组。比较各组一般资料及呼吸衰竭发生率、AGI发生率、动脉血氧分压[p(O2)]、AGI症状评分、每分钟肠鸣音次数、腹腔内压、血清瓜氨酸及IFABP水平，分析不同证型与p(O2)、AGI症状评分、每分钟肠鸣音次数、腹腔内压、血清瓜氨酸及IFABP水平的相关性和AGI对不同证型AECOPD发生呼吸衰竭的影响。

1.4指标检测方法 ①在静息状态不吸氧情况下采集所有受试者桡动脉血进行血气分析，记录p(O2)。②依据《中药新药临床研究指导原则》[6]关于“痞满”一章对AGI症状(恶心呕吐、纳差、腹胀、腹泻)进行量化评分，根据程度分为无、轻、中、重、极重，分别记0，1，2，3，4分，计算总分。③每分钟肠鸣音次数由2位研究人员相隔1 h各检查1次，取平均值。④腹腔内压参照文献[7]，使用间接测量法测量：让患者餐前空腹、排净尿液，并取平卧位，两手平放体侧，两腿伸直，量尺以肚脐为起止点，切面与躯干长轴垂直，统一于吸气末读数，测量腹围，根据公式计算腹腔内压。⑤采用ELISA法，由检验科按照试剂盒说明书检测血清瓜氨酸、IFABP水平，瓜氨酸检测试剂盒购自上海信裕生物工程有限公司，IFABP检测试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司。

2 结 果

2.1各组一般情况及呼吸衰竭、AGI发生率比较 痰热郁肺组80例(33.3%)，痰浊蕴肺组60例(25.0%)，肺肾气虚组56例(23.3%)，阳虚水泛组44例占18.3%；痰热郁肺证型占比最高。各组年龄、性别和不同证型组间病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；痰热郁肺组病情分级Ⅳ级者占比及呼吸衰竭发生率、AGI发生率均显著高于痰浊蕴肺组和肺肾气虚组(P均<0.05)，但与阳虚水泛组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 各组一般情况及呼吸衰竭、AGI发生率比较

2.2各组p(O2)及AGI相关指标比较 各不同证型组p(O2)、每分钟肠鸣音次数、血清瓜氨酸水平均明显低于对照组(P均<0.05)，腹腔内压、血清IFABP水平均明显高于对照组(P均<0.05)；痰热郁肺组p(O2)、每分钟肠鸣音次数、血清瓜氨酸水平均明显低于其他证型组(P均<0.05)，AGI症状评分、腹腔内压、血清IFABP水平均明显高于其他证型组(P均<0.05)；阳虚水泛组AGI症状评分、腹腔内压、血清IFABP水平均明显高于肺肾气虚组、痰浊蕴肺组(P均<0.05)，血清瓜氨酸水平明显低于肺肾气虚组、痰浊蕴肺组(P均<0.05)。见表2。

表2 各组p(O2)及AGI相关指标比较

2.3不同证型AECOPD与p(O2)、AGI相关指标的相关性 痰热郁肺证与AGI症状评分、腹腔内压、血清IFABP水平呈正相关(P均<0.05)，与p(O2)、每分钟肠鸣音次数、血清瓜氨酸水平呈负相关(P均<0.05)；其余证型与p(O2)及AGI相关指标均无明显相关性(P均>0.05)。见表3。

表3 不同中医证型AECOPD与p(O2)、AGI相关指标的相关性分析

2.4AGI对不同证型AECOPD发生呼吸衰竭的影响 由于AECOPD痰热郁肺型与p(O2)、AGI相关指标均有相关性，且考虑AGI能对AECOPD预后产生影响，故为分析AGI是否为各证型AECOPD发生呼吸衰竭的危险因素，以是否发生呼吸衰竭为因变量，以影响呼吸衰竭的一般因素年龄、病程、病情程度以及AGI各个相关指标为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示除了年龄及病情程度以外， AGI症状评分、每分钟肠鸣音次数、腹腔内压、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平均为AECOPD总体患者以及痰热郁肺型患者发生呼吸衰竭的危险因素(P均<0.05)；腹腔内压、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平为痰浊蕴肺型AECOPD患者发生呼吸衰竭的危险因素(P均<0.05)；AGI症状评分为肺肾气虚型AECOPD患者发生呼吸衰竭的危险因素(P<0.05)；AGI症状评分、每分钟肠鸣音次数、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平为阳虚水泛型AECOPD患者发生呼吸衰竭的危险因素(P均<0.05)。见表4及表5。

表4 AGI对AECOPD发生呼吸衰竭的影响

表5 AGI对不同证型AECOPD发生呼吸衰竭的影响

3 讨 论

COPD属于中医“肺胀”“喘证”范畴，急性加重常由感染诱发，故常出现痰量增多、咳黄脓痰、发热等痰热之象，因此AECOPD患者痰证尤其是痰热郁肺者居多；本研究痰热郁肺型、痰浊蕴肺型分别占33.3%和25.0%，这与其他学者的证型研究结果一致[8]。呼吸衰竭为AECOPD最常见的并发症，其发生往往导致患者住院时间延长，病死率增加，极大地增加了患者及其家庭的经济负担[9]。AGI是指重症患者由于急病引起的急性胃肠功能障碍，主要表现为喂养不耐受、腹胀、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻(伴肠鸣音减弱)、腹腔高压等[2]，AECOPD由于胃肠缺血，是发生AGI的高危因素，AGI又反过来加重AECOPD病情，二者存在互相加重的恶性循环关系。瓜氨酸是由小肠黏膜上皮细胞合成的一种氨基酸，在AGI发生后，其合成减少，血液中瓜氨酸水平降低；IFABP存在于小肠黏膜纤毛中，在肠黏膜细胞受损具有较大的通透性的情况下进入血液，导致血液中IFABP水平升高[4]。本研究中各证型患者p(O2)、AGI症状评分、每分钟肠鸣音次数、腹腔内压、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平与对照组均存在显著差异，以痰热郁肺型最为明显，其次是阳虚水泛型，痰热郁肺型患者的呼吸衰竭发生率、AGI发生率也最高，Spearman分析显示痰热郁肺型与AGI症状评分、每分钟肠鸣音次数、腹腔内压、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平相关性最强，这提示痰热郁肺型患者病情较重，容易合并AGI。鉴于痰热郁肺型与低氧及AGI各指标均有相关性，为观察AGI对AECOPD发生呼吸衰竭的影响，进行了二元Logstic回归分析，结果显示AGI症状、每分钟肠鸣音次数、腹腔内压、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平是AECOPD总体患者发生呼吸衰竭的危险因素，其中对痰热郁肺者影响最大，其次为阳虚水泛者。这提示临床上应重视对AECOPD尤其是痰热郁肺型、阳虚水泛型患者合并AGI的处理，以避免呼吸衰竭发生，改善预后。

AECOPD患者容易合并AGI，同时AGI也是患者发生呼吸衰竭的危险因素，从中医分析来说，“肺与大肠相表里”，肺与大肠一脏一腑经络表里相通，手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，所以两者表现在生理上互相配合，即肺气肃降正常, 有助于大肠的传导。反之,大肠传导功能正常，也有助于肺气肃降顺畅而呼吸匀调。病理上，若肺气失于肃降，津液不能下达，可见大便困难或秘结；若大肠腑气不通，可影响肺气肃降而咳喘胸满，这就是AECOPD患者呼吸衰竭与AGI相互影响的中医病机。现代医学组织胚胎学研究证实，肺、气管与肠的分化发育均来自内胚层，也就是说肺同大肠具有共同的胚胎渊源[10]。韩俊阁等[11]研究发现，肺与大肠在高氧刺激下表现为黏膜免疫功能的共同下降。Yin等[12]发现在哮喘大鼠模型中，肺阻力和肺顺应性与直肠静息压密切相关，直肠静息压与大鼠便秘模型的肺阻力显著相关，这是“肺与大肠相表里”中医理论的现代医学研究证据。痰热郁肺者由于痰邪雍于气道，肺气失宣影响大肠传导，痰邪妨碍脾胃，热邪灼伤肠液，故在AECOPD各证型中该型对大肠传导功能影响最大。而阳虚水泛者，由于脾阳虚不能运化水谷，水饮泛滥一方面影响肺气宣降，一方面影响妨碍肠道气机变化，因此对AECOPD患者的脾胃运化及大肠传导功能影响也较大。因此本研究中痰热郁肺型及阳虚水泛型AECOPD患者的病情与AGI相关性较大。

综上所述，AECOPD患者中痰热郁肺型占比最高，且与AGI相关性最强，其次为阳虚水泛型。AGI相关指标可以一定程度上作为辅助AECOPD分型的依据并作为判断不同证型AECOPD病情的指标。AGI为各证型AECOPD尤其是痰热郁肺、阳虚水泛者发生呼吸衰竭的危险因素，临床上应重视对AECOPD尤其是痰热郁肺型、阳虚水泛型患者合并AGI的处理。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。