头穴透刺联合持续经颅磁刺激治疗脑卒中后运动功能障碍疗效观察

吉贞料，王高岸，张长杰

(1. 海南医学院第二附属医院,海南 海口 570311;2. 中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011)

脑卒中是临床十分常见的脑血管疾病，是因脑血管意外大脑血氧供应不足所致的脑组织损伤，具有发病率、致残率、致死率、复发率均高的特点。世界范围内，每年有460万以上死亡事件是由脑卒中所致，而我国一直也是脑卒中的高发生地区，尤其对于中老年人群来说，脑卒中是导致其死亡、残疾的主要原因之一[1]。随着诊疗技术的不断提高，脑卒中患者的预后也在不断改善，然而即使采取合理、有效措施，80%左右的脑卒中患者仍会遗留不同程度运动功能障碍，部分患者甚至丧失劳动以及日常生活能力，生活质量受到严重影响，在给自身增加生理和精神压力同时，家庭和社会也为此承担了巨大负担[2]。因此，如何改善脑卒中患者运动功能，提高其生活质量是临床致力追求的目标。持续经颅磁刺激是一种新型的无痛、无创、绿色疗法，目前在卒中后抑郁、吞咽障碍以及失语等多个方面获得良好治疗效果，但其单一治疗效果有限。为更大限度改善卒中患者运动能力，降低致残率，本研究观察了持续经颅磁刺激联合头穴透刺治疗卒中后运动功能障碍的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 符合《各类脑血管疾病诊断要点》[3]关于脑卒中诊断标准，中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》[4]中风病诊断标准；年龄30～70岁；脑卒中首次发病，病程3～6个月；无研究治疗禁忌证；生命体征稳定，意识清晰，语言、认知功能正常；依从性好，能配合治疗及预后评估；存在肢体运动功能障碍；发病前无上下肢运动功能异常；患者及家属知情同意研究，签署知情同意书。

1.2排除标准 不符合上述诊断标准者；有头部金属异物、心脏起搏器或是耳蜗植入物患者；合并较为严重的心、肝、肾功能障碍者；内分泌系统、血液系统或精神系统异常者；肢体本体感觉、触觉减退甚至消失者；交流障碍，患者不能准确表达者；近期内参加其他临床试验者；排斥针灸，不能良好配合治疗者；妊娠或哺乳期者；癫痫病史或是有癫痫病家族史者；病情不能有效维持稳定或有不可控对健康造成影响因素存在者；颅骨骨折或缺失者；治疗区域皮肤病变者。

1.3剔除、脱落标准 治疗过程中出现严重感染性疾病，患者体温连续3 d或以上超过38 ℃；治疗期间脑卒中二次发作或出现其他危重疾病；治疗过程中出现不能耐受的不良反应，需立刻停止治疗；因其他原因不能继续治疗。

1.4一般资料 选取2018年6月—2019年6月在海南医学院第二附属医院治疗的60例脑卒中后运动功能障碍患者，随机分为2组：对照组30例，男16例，女14例；年龄34～68(55.3±3.2)岁；病程1～3(2.7±0.3)个月；脑梗死15例，脑出血15例。观察组30例，男17例，女13例；年龄36～65(55.5±3.7)岁；病程1～4(2.9±0.2)个月；脑梗死14例，脑出血16例。2组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法 2组患者均给予临床常规降压、降脂、营养脑细胞等药物治疗以及运动康复训练。

1.5.1对照组 由同一位医师采用重复经颅磁刺激仪(武汉依瑞德公司提供，型号：YRDCCY-1)治疗，圆形线圈直径为12.5 cm，磁场最大强度3.0 T。治疗时选择安静、舒适环境，静卧位，保持放松，去除手表、钥匙等金属物品，将刺激线圈放置于健侧初级运动皮质上肢投射区，与治疗部位颅骨表面相切，刺激频率1 Hz，刺激强度为90%静息运动阈值，无间断刺激，共1 200个脉冲，单次治疗总时间20 min。1次/d，5 d/周，连续治疗3周。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上给予患者头穴透刺治疗，所选透刺区域主要是顶区(百会透前顶及其左右1，2寸平行线)以及顶前区(前顶透囟会及其左右1，2寸平行线)。操作方法：患者放松取坐位，常规消毒透刺部位皮肤，随后应用0.35×40 mm毫针分区定位进行丛刺，每个分区刺入3～5针，针体与皮肤呈15°角沿皮快速刺入帽状腱膜下，进针深度1寸左右，尽可能不要超过这一分区，长留针8 h，在此期间每隔30 min进行1次捻转手法，捻转2次后，延长间隔时间每2 h进行1次，注意捻转时每个头穴区只能选择1个穴位操作，再次捻转时按顺序轮流选择这一区域其他穴位，捻转速度要快，保持在200 r/min，每个穴位捻转1 min左右。1次/d，5 d/周，连续治疗3周。

1.6观察指标

1.6.1上下肢运动功能 治疗前后应用Fugl-Meyer运动能力评分法评估2组患者运动功能，上肢总分66分，下肢总分34分，分数越高说明患者运动功能越好。

1.6.2平衡能力 治疗前后应用Fugl-Meyer平衡量表对2组患者平衡能力进行评估，量表包含单腿站立、支撑站立、无支撑坐位和站立等7个评分项目，总分14分，分数越高则表明患者平衡能力越好。

1.6.3生活能力 治疗前后应用改良Bathel指数评分量表(MBI)评估2组患者生活能力，总分100分，分数越低说明生活能力越差。

1.6.4神经功能缺损评分 治疗前后应用美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表评估2组患者神经功能，总分42分，分数越低则患者神经功能恢复越好。

1.6.5临床疗效 参考患者神经功能缺损评分对2组患者治疗后疗效进行评价。基本痊愈：NIHSS评分降低91%～100%，病残程度0级；显著进步：NIHSS评分降低46%～90%，病残程度1～3级；进步：NIHSS评分降低18%～45%；无变化：NIHSS评分降低或升高范围均在17%以内；恶化：NIHSS评分较治疗前升高超过18%，或患者死亡。基本痊愈+显著进步+进步为总有效。

2 结 果

2.12组治疗前后上下肢运动及平衡功能评分比较 2组患者治疗前上下肢运动功能以及平衡功能评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组上下肢运动功能及平衡功能评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组各项评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中后运动功能障碍患者治疗前后上下肢运动功能及平衡功能评分比较分)

2.22组患者治疗前后神经缺损及生活质量评分比较 治疗前2组NIHSS、MBI评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组NIHSS评分均较治疗前明显下降(P均<0.05)，MBI评分较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组NIHSS评分下降以及MBI评分升高幅度均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后运动功能障碍患者治疗前后神经缺损及生活质量评分比较分)

2.32组临床疗效比较 治疗后观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中后运动功能障碍患者治疗3周后疗效比较 例(%)

3 讨 论

脑卒中发病急，若不能及时给予患者有效治疗，可导致肌张力增高，引发语言、情感、认知、运动等一系列功能障碍，在这其中最常见的还是运动功能障碍，可占到60%～70%，绝大多数患者均有不同程度的劳动或是生活自理能力丧失，生活质量大大降低，甚至产生抑郁、厌世情绪[5-6]。一直以来，运动疗法、物理疗法等是临床治疗脑卒中后运动功能障碍的主要手段，但是，即使给予患者高强度康复训练，采取尽可能的有效措施，脑卒中后运动功能障碍发生率仍是居高不下，达不到满意疗效。近年来随着中医学的发展，中医治疗在脑卒中后运动功能障碍的治疗中也得到了广泛应用，其中针灸治疗对于脑卒中后运动功能的改善具有确切疗效。

中医学将脑卒中归于“中风病”范畴，《内经》中曾明确指出，中风病病所主要在头部，是因气血逆而不降引起的，头为经络中枢，脑是元神之府，通过头部针灸能双向调节经络气血，协调阴阳，达到治疗目的[7-8]。于氏透穴刺法于致顺教授对头穴针灸深入研究的总结，其以经络学为基础，经由不同的透刺方向及透刺角度，通畅营卫气血，使腧穴、脏腑、经络之气得以沟通，治疗五脏六腑疾病[9]。透穴刺法相较于以往的多穴多针单穴刺法操作更为精简，可一经带多经、一穴带多穴，大大减少了患者痛苦，虽然取穴数量下降，但仍能通过增大的刺激面，发挥调和气血阴阳作用。头部与经络关系密切，阳维、阳跷以及督脉，手少阳、足三阳以及足厥阴经均循行于头部，五脏六腑之气血也经由上述经脉上注于头，对患者头部透刺治疗，增强了脏腑和头部联系，能够有效调理全身气血，改善肢体功能[10]。现代医学发现[11-12]，脑卒中患者血液存在浓、黏、凝、聚状态，而针灸能够有效改善此种状态，增强血浆纤溶系统活性，稳定血管舒缩功能，建立新的侧支循环，改善脑部组织缺血状态，此外头部穴位透刺在脑部发挥作用，能对大脑皮质运动功能相关区域产生刺激，激发其生理功能，扩张脑部血管，促进血液循环及神经功能恢复，调整机体功能状态，同时还能促进中枢患肢运动功能的建立，对肢体功能康复有积极促进作用。

随着康复医学的飞速发展以及不断完善，脑卒中后的康复治疗也逐渐引起人们的关注和重视，如何应用医疗器械辅助脑卒中后患者康复已成为医学研究的热点。经颅磁刺激属于非侵入性的皮质刺激电生理技术，能够对脑外神经细胞产生刺激，是一种能影响甚至是改变大脑功能的生物调控技术，随着持续经颅磁刺激的出现，其因无痛、无创、操作简单、不衰减、治疗过程简便、安全有效等特点在神经、康复等多个领域得到广泛应用[13]。超过60%的脑卒中患者术后出现不同程度运动功能障碍，而这种障碍是由上运动神经元损伤所致，持续经颅磁刺激可刺激大脑皮质改变受损上运动神经元兴奋性，低频经颅磁刺激发挥抑制作用，高频经颅磁刺激则产生兴奋作用，且仅在大脑皮质区域发挥作用，不会对脑深部组织产生影响[14]。机体正常状态下两侧大脑半球间相互抑制是维持在一个稳定平衡状态，脑卒中发生后一侧大脑半球受到损伤，两者之间平衡被打乱，受损半球相对于正常一侧抑制程度明显下降，这也相当于是增强了正常一侧大脑半球兴奋性，对自发神经可塑性造成严重影响，重复经颅磁刺激对于脑卒中运动功能障碍的治疗原理主要就是能够调节由脑卒中引发的运动皮质间抑制失衡，稳定其平衡状态，从而达到治疗目的[15]。

本研究结果显示，治疗后观察组上下肢运动功能评分、平衡功能评分、MBI评分及总有效率均明显高于对照组，NIHSS评分明显低于对照组。说明头穴透刺联合持续经颅磁刺激治疗脑卒中后运动功能障碍，虽然两者作用机制不同，但可协同作用，理论互补，为患者提供更有效的综合疗法，为其早期康复创造更有利条件，更大限度提高患者运动能力，改善上下肢运动能力及神经功能缺损状态，是治疗脑卒中后运动功能障碍的有效方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。