快速康复外科在腹腔镜肝癌切除术中的应用效果及对炎症因子和免疫功能的影响

陈武强，何友钊，胡浩，陈恩洪

（江南大学附属医院肝胆外科，江苏无锡 214000）

腹腔镜肝癌切除术是治疗肝癌的主要方法。患者术后容易发生切口感染、胸腔积液、腹腔出血、肺部感染等并发症[1-2]。 相关研究报道[3-4]，肝癌切除术后并发症的发生率高达15%～48%， 严重影响患者的术后康复。 近年来，快速康复外科（fast track surgery，FTS）受到临床逐渐认可和推广，在外科手术中的应用越来越广泛。 该研究以2020年1—12月在江南大学附属医院接受腹腔镜肝癌切除术的58 例肝癌患者为对象，探讨FTS 的应用效果及对炎症因子和免疫功能的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该院进行腹腔镜肝癌切除术的58 例肝癌患者纳入该次研究。 纳入标准：术后病理证实为肝细胞癌，术前肝功能评估均为Child-Pugh A 级，吲哚氰绿15 min 潴留率 (Indocyanine Green Retention Rate at 15 Minutes，ICGR15)均在正常范围。排除标准：凝血障碍，合并其他肿瘤，多器官功能障碍，妊娠或哺乳期妇女。 根据护理方式不同将患者分为常规组和FTS 组。常规组中男16 例，女13 例；平均年龄（51.63±12.09）岁。 FTS 组中男14 例，女性15 例；平均年龄（52.17±12.44）岁。 两组患者的性别、年龄等一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究通过该院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

常规组患者接受常规围术期处理。 术前12 h 开始禁食、6 h 开始禁饮，常规留置导尿管、鼻胃管。 全麻下手术，术后常规留置腹腔引流管。 术后采用按需镇痛模式，根据患者疼痛强度肌内注射曲马多。 术后2 d 拔导尿管，肛门排气后拔鼻胃管，术后3 d 开始下床进行活动。

FTS 组患者采用FTS 处理。（1）术前准备：对患者及其家属进行宣教，以缓解患者情绪，减少心理应激。手术前不进行肠道准备。术前6 h 开始禁食，术前2 h禁饮前可口服250 mL 的10%葡萄糖溶液。 （2）术中处理：仅留置导尿管，不留置鼻胃减压管。患者采用气管内全麻联合硬膜外麻醉。 术中注意保温，控制室温25℃，手术床下垫保温毯，腹腔冲洗液加热至40℃后使用，以保证患者体温不低于36℃。 （3）术后康复：手术后即可进行抬臂、抬腿等简单的活动。 次日，可在家属帮助下开始进行下床活动，控制在2～4 h/次。术后1 d 即可拔出导尿管。 术后留置有自控镇痛泵，可根据疼痛情况自控镇痛。术后进行有效咳嗽、辅助吸痰等，防止肺部感染。 术后当日即可进食米汤等，次日可进食半流质食物，第2～3 天可恢复正常饮食。 术后早期拔出腹腔引流管。

1.3 观察指标

（1）围手术期：比较两组患者下床活动、肛门排气和住院时间，以及术后并发症发生率。

（2）血清炎症因子：分别于术前1 d 和术后3 d，采用酶联免疫吸附法检测患者的血清白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

（3）免疫功能：分别于术前1 d 和术后3 d，使用赛默飞Attune NxT 流式细胞仪检测患者外周血的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 围手术期情况组间对比

FTS 组患者术后下床活动、肛门排气和住院时间均短于常规组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 常规组术后发生切口感染4 例，恶心呕吐4 例，胸腔积液3 例；FTS 组术后发生切口感染2 例， 胸腔积液1例；FTS 组术后并发症发生率低于常规组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组围手术期情况比较

2.2 血清炎症因子水平组间对比

术前1 d， 两组患者的TNF-α、IL-1β 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 与术前1 d 比较，两组患者术后3 d 的TNF-α、IL-1β 水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 术后3 d，FTS 组的TNFα、IL-1β 水平均低于常规组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组血清炎症因子水平比较（±s）

表2 两组血清炎症因子水平比较（±s）

常规组（n=29）FTS 组（n=29）t 值P 值组别1.44±0.081.48±0.091.7890.0792.09±0.121.78±0.0911.1290.00024.27112.693 t 值0.0000.000 P 值84.57±13.4585.12±13.890.1530.879135.41±22.35109.85±17.344.8660.00010.4965.9940.0000.000 t 值 P 值TNF-α（ng/mL）术前1 d 术后3 d IL-1β（pg/mL）术前1 d 术后3 d

2.3 免疫功能组间对比

术前1 d， 两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 与术前1 d比较， 两组患者术后3 d 的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d，FTS组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于常规组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组免疫功能比较

3 讨论

FTS 是指在患者围术期通过实施一系列经循证医学证实有效的措施来减少患者的应激创伤和并发症等，从而达到缩短患者住院时间和降低医疗费用的目的[5-6]。FTS 贯穿于手术前、中、后各期，需要医师、护士、麻醉师等医务工作者协作完成。 TFS 主要内容包括术前宣教、更短的禁食禁饮时间、简单的肠道准备或不行肠道准备、优化麻醉、加强术中保温、术后腹腔引流管的留置、术后康复训练等[7-8]。

在该研究所采用的FTS 干预措施中， 良好的术前宣教能够增加患者及其家属对疾病和手术的认知，增强其对医师的信任，减轻其恐惧、焦虑等负性心理情绪，有助于患者更好地配合手术和改善术后。 常规围术期处理要求患者术前12 h 禁食、6 h 禁饮， 目的是为了避免食物反流引起窒息或肺炎， 但FTS 认为过早禁食禁饮会引起低血糖、胰岛素抵抗，故其缩短了患者禁食禁饮的时间，而且还予以患者口服葡萄糖溶液，这样可以减少患者术中饥饿感，避免低血糖、胰岛素抵抗等发生，也不会增加食物反流的风险。 常规围术期肠道准备可能会诱发肠道菌群失调，不利于术后胃肠功能的恢复， 而FTS 术前不进行肠道准备。FTS 采用气管内全麻联合硬膜外麻醉，可以减少全麻药的使用剂量，缩短患者术后清醒时间，有助于减轻全麻造成的应激创伤。 肝癌切除术较复杂，手术时间长，术中补液较多，患者容易出现低体温，低体温可导致心律失常、酸中毒、切口感染等，所以FTS 采取了保温措施，控制患者体温不低于36℃。 腹腔引流管留置与否仍然存在争议，FTS 仍然放置腹腔引流管，但是术后若无出血则予以早期拔出，可有效降低患者的不适感，加快患者下床活动[9-10]。 FTS 主张患者术后早期进食、早期下床活动，有助于减少恶心、呕吐的发生，减少肺不张、尿潴留、下肢深静脉血栓形成等并发症，有助于术后早期康复。

该研究结果显示，FTS 组的术后下床活动、 肛门排气和住院时间均短于常规组，并发症发生率低于常规组（P＜0.05）。 与术前1 d 比较，常规组和FTS 组患者 术 后3 d 的TNF-α、IL-1β 水 平 均 升 高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低（P＜0.05）。 术后3 d，FTS组的TNF-α、IL-1β 水平均低于常规组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于常规组（P＜0.05）。 这与已有研究报道基本一致[11-12]。

综上所述，FTS 可减少腹腔镜肝癌切除术患者术后并发症，降低血清炎症因子水平，对患者免疫功能影响较小，有利于促进其术后康复。