双侧经皮椎体后凸成形术与经皮椎体成形术治疗Kummell 的临床效果比较

王传生

（兰陵县人民医院脊柱外科，山东兰陵 277700）

Kummell 病被认为是一种由局部骨坏死造成的迟发性创伤后椎体塌陷和脊柱后凸畸形疾病，创伤及骨质疏松是导致椎体缺血性坏死的重要因素，治疗原则是减轻脊柱负荷及减少压缩椎体压力[1]。 对于保守治疗无效的I 型、II 型Kummell 病患者可考虑使用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）或经皮椎体后凸成形术 （percutaneous kyphoplasty, PKP）治疗[2-3]。 PVP 与PKP 均是针对腰椎相关疾病的微创手术，国内外报道表明，对于Kummell 病I 型、II 型患者采用PVP 或PKP 治疗均有显著效果[4-5]。然而，在PVP或PKP 的选择上，医学界同仁意见尚未统一。 为此，该研究选取2018年1月—2020年6月兰陵县人民医院收治的92 例Kummell 病患者，旨在探讨PVP 及PKP的个体化选择，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取兰陵县人民医院收治的92 例Kummell 病患者，将行PVP 治疗的46 例患者作为对照组，将行PKP 治疗的46 例患者作为观察组。 对照组男24 例，女22 例；平均年龄（72.3±13.1）岁；I 型21 例，II 型25例。 观察组男21 例，女25 例；平均年龄（74.2±14.2）岁；I 型22 例，II 型24 例。 两组患者性别、年龄、分型资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：均符合Kummell 病相关诊断指征；均为I 型、II 型患者， 并符合PVP 或PKP 手术适应证；临床资料完整。 排除标准：疾病分型为III 型者；严重心脏疾病、凝血功能障碍者；不能耐受手术者；合并神经损伤者；对该研究手术器械或材料过敏者；病例资料不完整或失访者。该研究符合医院伦理委员会审核标准。

1.2 方法

所有患者均进行常规术前检查，包括凝血常规、正/侧位X 线片、CT 扫描等，必要时行MRI 检查。对照组行PVP 治疗，观察组行PKP 治疗，手术方法如下：

（1）患者取俯卧位，通过C 形臂X 光机确定经皮穿刺病变椎体位置，常规消毒铺单，进行局部麻醉。

（2）对照组穿刺针经皮单侧经椎弓根至前方椎体内，观察组由两位术者同时将穿刺针经双侧椎弓根根至前方椎体内，针尖置于椎弓根投影的外上缘。 侧位顺椎弓根钻入，当针尖至椎弓根的1/2 时，透视正位显示针尖位于椎弓根投影的中线处， 则说明进针正确。 顺椎弓根继续钻入。

（3）对照组：PVP 穿刺针针尖在侧位上要到达椎体前中1/3 处停止。 拔出穿刺针芯，透视下用注射器将调配好的骨水泥顺套管注入椎体内，当感到阻力增大或充填达椎体后壁时停止注射，透视见骨水泥分布均匀后，拔出套管。单个椎体骨水泥注入量一般为3～5 mL。

（4）观察组：PKP 穿刺针在侧位上显示工作套管前端位于椎体后缘皮质前4～6 mm 处停止，即针尖位于椎体后缘皮质前方8 mm。拔出穿刺针芯，将椎体钻顺套管钻入椎体到达所需深度。将球囊顺套管送入病变椎体，透视确认球囊完全伸出套管。 X 线监视下缓慢注入碘伏醇扩张球囊，逐渐增加压力，使球囊扩张至椎体达到预计复位效果，或到达椎体终板及四周皮质时，停止增加压力。两侧球囊均扩张满意后，吸出碘伏醇，取出球囊。 经双侧套管将浆糊期牙膏状骨水泥注入椎体内，双侧注入完成后拔出套管。 单个椎体骨水泥注入量一般为6 mL 左右，双侧穿刺操作，通常每侧注入2～3 mL。

（5）手术期间一旦透视发现有骨水泥渗漏，则立即终止注射。 拔出套管后，行常规止血、包扎，并观察8～15 min，一切正常，手术结束。 术后卧床休息，监测生命体征，给予常规抗生素治疗。

1.3 观察指标

（1）手术指标：包括手术时间、骨水泥量、骨水泥渗漏例数、X 线透视次数等。

（2）功能指标：分别于术前1 d（T0）、术后1 d（T1）、术后1 个月（T2）、术后6 个月（T3）等时点，对两组患者进行以下项目的检测与评估：①采用视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）评估两组患者的疼痛情况， 评分为0～10分，0分无疼痛，10分极度疼痛，分数越高表示疼痛程度越严重。 ②采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估两组两组患者的日常功能障碍情况，ODI 量表共10 题，每题0～5分， 总得分=实际得分／(答题数×5)×100%，分数越高表示功能障碍越严重。③通过影像学检测评估两组患者的椎体后凸角（Cobb 角）纠正效果，Cobb角为畸形段上端椎的椎体上缘和下端椎的椎体下缘之间的夹角。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t 检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组的手术时间、 骨水泥量及X 线透射次数均明显高于对照组，骨水泥渗漏例数及渗漏率明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组各项手术指标比较

2.2 两组各时点VAS 对比

两组T1～T3 各时点的VAS 评分均明显低于各组T0 时，差异有统计学意义（P＜0.05）；但观察组T0～T3各时点的VAS 评分与对照组同时点对比， 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组各时点VAS 对比[（±s），分]

表2 两组各时点VAS 对比[（±s），分]

注：与同组T0 时点比较，*P＜0.05

对照组（n=46）观察组（n=46）t 值P 值组别7.12±1.427.11±1.330.0350.972 T01.95±0.96*2.05±1.11*0.4620.645 T12.52±0.76*2.45±0.67*0.4690.6403.26±0.58*3.31±0.63*0.3960.693 T2 T3

2.3 两组各时点ODI 对比

两组T1～T3 各时点的ODI 指数均明显低于各组T0 时，差异有统计学意义（P＜0.05）；但观察组T0～T3各时点的ODI 指数与对照组同时点比较， 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 两组各时点ODI 对比[（±s），%]

表3 两组各时点ODI 对比[（±s），%]

注：与同组T0 时点比较，*P＜0.05

组别T0 T1 T2 T3对照组（n=46）观察组（n=46）t 值P 值73.30±11.6072.70±11.800.2460.80618.90±3.20*18.10±3.10*1.2180.22623.30±4.20*23.60±4.30*0.3390.73532.30±5.40*31.60±5.10*0.6390.524

2.4 两组各时点Cobb 角度对比

两组T1～T3 各时点的Cobb 角度数均明显低于各组T0 时，差异有统计学意义（P＜0.05）；但观察组T0～T3 各时点Cobb 角度数与对照组同时点比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 两组各时点Cobb 角度对比[（±s），°]

表4 两组各时点Cobb 角度对比[（±s），°]

注：与同组T0 时点比较，*P＜0.05

对照组（n=46）观察组（n=46）t 值P 值组别18.80±2.6018.20±2.701.0860.28 T011.60±1.40*12.10±1.50*1.6530.102 T112.50±1.60*12.90±1.70*1.1620.24813.60±1.70*13.70±1.80*0.2740.785 T2 T3

3 讨论

Kummell 病是一种罕见的、 复杂的脊椎疾病，自1891年报导至今，其发病机制依旧不明确[6]。 目前对该病的病理过程已基本达成共识：首先是脊柱的骨性结构及韧带结构遭受多发性、微小性创伤，接着是由这种创伤所引起的骨质断裂及小血肿形成，骨松质的这种微小骨折又会造成骨坏死以至于椎体塌陷。临床主要采用手术治疗Kummell 病， 主要术式有PVP、PKP 及开放手术等，效果比较理想，能够有效缓解患者疼痛，并矫正后凸畸形。 对于Ⅰ型、Ⅱ型Kummell病的手术治疗方式主要为PVP 或PKP， 二者相较传统开放手术，具有创伤小、恢复快、操作简便、安全等优势特点[7-8]。 PVP 与PKP 均是通过向病变椎体内注入骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate, PMMA）]，增强椎体强度，重建脊柱稳定性，缓解患者疼痛，改善活动不利等症状。 两种术式均可有效增强病变椎体稳固性，防止骨折进一步塌陷，缓解骨折疼痛，恢复椎体高度。二者的区别在于，PVP 是直接向病变椎体内注入PMMA，PKP 则是先置入可扩张球囊使塌陷椎体复位后再向病椎空腔内注射PMMA。PKP 相较PVP 能够更好地恢复椎体高度， 矫正后凸畸形。 近年来国内外关于PVP、PKP 的临床研究及报道逐渐增多，但对于Ⅰ型、Ⅱ型Kummell 病手术治疗方式如何选择的报道较少，针对个体化方案选择的研究也较少，尚缺乏临床参考或文献指导。 为进一步优化和补充前人的研究成果，该研究通过对92 例Ⅰ型、Ⅱ型Kummell 病患者进行回顾性分析， 对比PVP 和PKP 两种微创手术方式的临床疗效及差异，探讨二者的个体化选择。

该次研究结果显示，观察组手术时间、骨水泥量及X 线透射次数均明显高于对照组， 观察组骨水泥渗漏例数及渗漏率明显低于对照组。 说明PKP 相较PVP 虽然骨水泥用量、手术时间较长，但骨水泥渗透率更低，安全性更高。 有研究显示，PKP 作为PVP 的改进术式，X 线透射次数相较更多、 手术时间相较更长，但大大降低了PMMA 渗漏率，并可显著提高患者生存率，而其医疗费用相应更高[9-10]。两组T1～T3 各时点的VAS 评分均明显低于各组T0 时， 但观察组T0～T3 各时点的VAS 评分与对照组同时点对比无显著差异， 说明PVP 或PKP 均能有效缓解疼痛且二者效果相近。PVP、PKP 缓解疼痛的机制尚不明确，普遍认为有两种可能：一是PMMA 增加了椎体的稳定性，从而减少了对椎体内痛觉神经末梢的刺激；二是PMMA聚合反应释放的热量及其毒性作用破坏了椎体内的神经末梢及炎性致痛因子， 改变了椎体内微环境，降低了疼痛敏感性，阻断了疼痛介质生成，从而达到止痛效果。 两组T1～T3 各时点的ODI 指数均明显低于各组T0 时，但观察组T0～T3 各时点的ODI 指数与对照组同时点对比无显著差异， 说明PVP 或PKP 均能有效改善日常活动功能且二者效果相近。分析原因，PVP 是通过经皮穿刺到病变椎体的穿刺针，向椎体内注入PMMA，达到增强椎体强度，防止病椎再塌陷，维持脊柱稳定性的作用[11]。PKP 是在PVP 基础上加以改进，经皮向病变椎体内导入球囊，通过球囊扩张后使压缩骨折椎体复位并形成空腔， 然后再注入PMMA增强椎体刚度及强度，可达到复位病变椎体，矫正后凸畸形的作用[12]。 PMMA 的最大特点是固定快，并且具有很高的强度和硬度，患者术后早期即可下地进行康复活动， 对于改善其日常行为活动功能有重要帮助。 两组T1～T3 各时点的Cobb 角度数均明显低于各组T0 时， 但观察组T0～T3 各时点Cobb 角度数与对照组同时点对比无显著差异， 说明PVP 或PKP 均具有良好的椎体后凸纠正效果且二者效果相近。分析原因，PVP、PKP 两种术式均是通过向病变椎体内注入PMMA，使塌陷的椎体再成形，并利用PMMA 特性，稳定病变锥体，从而使椎体后凸得到有效纠正。

虽然PVP 与PKP 治疗Ⅰ型、Ⅱ型Kummell 病患者均可取得较为满意的效果， 但PKP 具有骨水泥渗漏率低、 椎体高度恢复满意度高等优势。 这是因为PKP 作为PVP 的改进技术， 应用球囊扩张技术纠正后凸畸形，向椎体内注入骨水泥，可有效恢复椎体高度并矫正后凸畸形，降低骨水泥渗漏率。 但PKP 的治疗费用较高，且球囊支撑复位过度可增加椎体再骨折的风险，术中需要过伸体位复位。 因此，Ⅰ型、Ⅱ型Kummell 病患者应综合考虑年龄、基础病、骨质疏松程度、椎体后壁完整性、脊椎后凸角等因素，再结合患者的经济承受能力进行合理选择，并制定个体化治疗方案。

综上所述，PVP 及PKP 治疗I 型、II 型Kummell病患者均具有良好的效果， 均可显著缓解患者疼痛，改善日常功能障碍， 纠正Cobb 角。 临床应综合考虑患者年龄、病情、骨质疏松程度及经济承受能力等进行术式选择，并制定个体化治疗方案。