甲状腺癌右侧喉不返神经与颈交感神经交通1例报道

崔捷,温清泉,杨洪,朱敏怡

(广州医科大学附属肿瘤医院 头颈外科，广东 广州 510095)

喉返神经分支多，解剖变异多，其中喉不返神经是一种较为少见的解剖变异，而喉不返神经和颈交感神经交通则罕见被报道，现报道我院2020年2月收治的1例患者，以加深对喉返神经解剖变异的认识，减少术中神经损伤。

1 临床资料

患者女，30 岁，体检发现甲状腺结节1月余，无甲亢表现，无声嘶、呼吸及吞咽困难。入院查体:颈软，气管居中，甲状腺及双颈部未扪及异常肿块。辅助检查B 超：①左叶中部大小约5 mm×4 mm低回声结节，边缘欠光滑，纵横比>1；②右叶上极见一低回声结节，大小约13 mm×9 mm，边缘不光滑，其内可见强回声光点及光斑；③双侧颈部可见多个低回声结节，右侧较大约12 mm×4 mm，左侧较大约19 mm×6 mm，部分皮髓质不清，内可见强回声光点。甲状腺细胞学穿刺病理：甲状腺左叶、右叶结节均符合乳头状癌。颈胸部增强CT示: 甲状腺右叶见稍低密度结节，大小约5 mm×5 mm，轻度强化，周围见钙化灶左侧叶及峡部形态、大小、密度未见明显异常，双侧颈部多发小淋巴结，右侧锁骨下动脉变异，绕食管后方，见图1。于2020年2月25日行全麻手术，术中快速冷冻病理检查：左颈(III、IV区)、右颈(III、IV区)考虑甲状腺乳头状癌转移，遂行甲状腺全切+双颈(II、III、IV、V)清扫术,术中常规探查右侧食管气管沟区域未能寻找到喉返神经，于是在入喉处确定喉返神经后，逆行解剖分出上下两支，上支汇入迷走神经，明确为喉不返神经，下支在颈总动脉与迷走神经之间，向下行走，探查神经汇入颈交感神经，判断为喉不返神经与颈交感神经交通的神经变异，其中以喉不返神经为主，直径更粗(图2)，术中双侧神经完整，术后声音正常。

2 讨论

喉返神经解剖变异很多，如喉不返神经[1]、喉返神经喉外分叉入喉[2]，Emin[3]报道了喉不返神经喉外分叉入喉；Geraci等[4]报道了喉返神经和喉不返神经在同侧共存等，多种多样的神经变异包括神经复合变异[5]增加了术中喉返神经损伤的风险，加深对神经变异及走形的理解，才能有效降低神经损伤。

头颈部神经及其分支复杂，常出现某些神经之间互相交通汇合，目前国内外已有研究及报道[6-10]，如脊副神经、三叉神经-面神经、舌下神经-迷走神经、舌神经-下颌舌骨肌神经、下牙槽神经-舌神经、下牙槽神经-耳颞神经、下牙槽神经-翼外肌神经等。喉返神经和颈交感神经系统之间亦有丰富而且复杂的交通支，赵俊等[11]对50对喉返神经解剖发现14.0%喉返神经分支与交感神经链或喉上神经间吻合，形成喉返神经袢。本例患者特殊之处在于右侧喉不返神经和颈交感神经交通并汇合后入喉。

Hong等[12]根据神经入喉的行程不同，将喉不返神经分为4型:下降型：即喉不返神经起源于迷走神经干后下降，约占33%；垂直型：喉不返神经垂直于环甲关节，约占27%；上升型：喉不返神经向上延伸至环甲关节，约占20%；“V”型：喉不返神经向下并向上延伸至环甲关节，约占20%。本例患者根据Hong神经分型，属于“V”型喉不返神经，它经迷走高位发出后，下降至第二气管环水平，再向上延伸至环甲关节。该神经直径明显粗于汇合而来的交感神经，笔者认为，由于右锁骨下动脉起源及走形异常，喉不返神经直接经迷走神经高位发出后，在发育过程中，由于低位的颈交感神经牵引作用，可能使该患者喉不返神经呈现出“V”型走形。汇合而来的颈交感神经交通支的作用尚不清楚，可能与喉部血管收缩控制有关，也可能与喉返神经损伤后代偿有关。随着对喉返神经解剖及其变异的认识加深，其损伤发生率也显著下降。在甲状腺手术中，按层次仔细分离、注意喉返神经的各种变异，以保护神经完整性。

图1 右侧迷走锁骨下动脉，起自左侧主动脉弓，在食管后方走形至右腋窝方向 1A：矢状位； 1B：冠状位； 1C、1D：水平位 图2 右侧喉不返神经和颈交感神经交通并汇合后入喉；绿色箭头：喉不返神经；蓝色箭头：颈交感神经；黑色实线箭头：颈总动脉；黑色虚线箭头：迷走神经；黄色箭头：入喉段神经(纳米碳渗出)