某市长期护理保险利用对象护理模式选择意愿状况及其影响因素

杨茹侠，黄春芳，谢 红

1北京大学护理学院，北京，100083；2泰康养老保险股份有限公司，北京，100032

全国老龄工作委员会办公室、民政部、财政部联合发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果》显示，2016年，我国失能人口数量已达4063万，给家庭和社会带来沉重负担。依据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，为给失能人员提供资金或服务保障，该部从2016年开始陆续在15个城市试行长期护理保险(以下简称“长护险”)制度，制度设计中通常将护理模式分为居家、居家上门、养老机构3种基本形式[1]。根据试行地区政策按时缴纳保费的居民成为长护险参保人，通过商业保险公司初筛的长护险参保人成为长护险利用对象。长护险利用对象或其家属根据其身心健康状况、经济能力、生活习惯、家庭照顾能力等因素，对护理模式自主选择的倾向性被称为护理模式选择意愿[2]。目前国内护理模式选择意愿的相关研究多集中在某类人群的小样本调查[3]，大样本多中心研究尚不足。本研究对某个长护险试行地区的长护险利用对象进行护理模式选择意愿的大样本调查，并分析其影响因素，为满足失能人群长期护理需求、提升长护险使用效率提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

目前，巴氏日常生活活动能力量表是国内应用最为广泛的长护险资格评估工具[4]。2019年4-6月，采用便利抽样法，在使用巴氏量表进行长护险资格评定的首批试行长护险的某市进行问卷调查。研究对象纳入标准：参与了当地商业保险公司组织的失能评估；通过当地商业保险公司组织的长护险资格初筛，成为长护险利用对象，初筛内容包括因年老、疾病、伤残等常年卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，但生活不能自理，且按时缴纳长期护理保险费用超过6个月等；知情同意。排除标准：日常生活活动能力完好；因户籍变更、死亡等退出长护险参保范围。共发放8328份问卷，回收8319份，其中有效问卷8243份，有效回收率为98.98%。

1.2 研究方法

在查阅相关文献的基础上[5]，自行编制了调查问卷，调查长护险利用对象的性别、年龄、护理模式选择意愿等情况，其中护理模式选择意愿包括居家护理模式、居家上门护理模式、养老机构护理模式3种基本模式的选择意愿，由参保人或其家属填写。长护险利用对象失能状况评估采用巴氏日常生活活动能力量表，包括“修饰”“洗澡”“穿衣”“进食”“大便控制”“小便控制”“如厕”“上下楼梯”“床椅转移”“平地行走”10个条目，均为正向计分，总分100分，得分越高表示日常生活能力水平越高。100分为能力完好，65-95分为轻度失能，45-60分为中度失能，≤40分为重度失能。由2名经过培训且考核合格的商业保险公司失能评估人员进行评估并填写问卷。

1.3 统计学方法

采用Excel 2010录入数据，导入SPSS 22.0进行数据分析。在统计描述方面，计量资料采用均值、标准差、最大值、最小值、中位数和四分位数，计数资料采用频数、百分比；在统计分析方面，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用多分类logistic回归。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究共纳入8243个长护险利用对象。其中，女性占比高于男性；平均年龄为(69.34±18.82)岁，最小2岁，最大119岁，75岁以上老年人所占比例最高，为47.8%。日常生活活动能力得分为(25.05±17.96)分，重度失能占比高达84.8%。在护理模式选择意愿方面，居家护理模式的选择比例最高，占89.2%。见表1。

表1 长护险利用对象基本情况

2.2 长护险利用对象护理模式选择意愿单因素分析

单因素分析结果显示，性别对长护险利用对象护理模式选择意愿的影响差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、失能等级对长护险利用对象护理模式选择意愿的影响差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 长护险利用对象护理模式选择意愿的χ2分析 n(%)

2.3 长护险利用对象护理模式选择意愿的多因素分析

以长护险利用对象护理模式选择意愿为因变量，以占比最大的“居家护理模式”为对照组，单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行logistic回归分析。结果显示，年龄、失能等级对长护险利用对象护理模式选择意愿有贡献(P<0.05)，年龄越小、失能等级越高，选择居家护理模式的长护险利用对象比例越大。见表3。

表3 长护险利用对象护理模式选择意愿的多分类logistic回归分析

3 讨论

3.1 居家护理模式是长护险利用对象的主要选择意愿

结果显示，该试点市长护险利用对象护理模式的选择意愿以居家护理为主，这与彭希哲等的研究结果一致[6]。主要原因是目前包括本研究调查地区在内的各试行地区长护险政策针对居家护理模式设定的赔付限额或比例较高，如在赔付限额方面，江苏省南通市人民政府发布的《南通市基本照护保险实施细则(试行)》显示，当地护理模式分为居家护理模式和养老机构护理模式2种，居家护理模式每人每月限额1200元，高于养老机构护理模式每人每月限额1050元；湖北省荆门市人民政府发布的《荆门市长期护理保险办法(试行)》显示，护理模式分为居家、居家上门、养老机构护理模式3种，居家护理模式每人每月支付限额达2400元，高于养老机构护理模式每人每月限额2250元，远高于居家上门护理模式每人每月限额1200元。在赔付比例方面，广州市人民政府发布的《广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法》显示，护理模式分为居家护理模式和养老机构护理模式2种，针对居家护理模式赔付比例达90%，高于养老机构护理模式赔付比例75%；苏州市人民政府发布的《苏州市长期护理保险生活照料服务项目和标准(试行)》显示，护理模式分为居家护理模式和养老机构护理模式2种，针对居家护理模式赔付比例达75%，高于养老机构护理模式赔付比例70%。上述城市的试行政策均造成长护险利用对象更倾向于选择居家护理模式。同时，我国有能力提供长期护理的养老机构只占养老机构总量的小部分，更大比重的养老机构护理发展并不完备，普遍存在专业服务人员严重短缺、护理水平不足等问题，导致失能人群对养老机构的接受度难以提高[7-8]。而由于居家上门护理模式的护理人员主要来自养老机构，同样难以被失能人群认可。2019年，国家发展改革委、民政部、国家卫生健康委联合发布《城企联动普惠养老专项行动实施方案(试行)》，旨在加强对失能人员护理服务供给侧的改革。但相关政策实施时间尚短，后续效果尚未显现，使得居家护理短期内依然是失能人群的主要选择模式。

3.2 年龄和失能等级是影响长护险利用对象护理模式选择意愿的重要因素

3.2.1 养老机构护理模式受到高龄长护险利用对象的青睐。结果显示，年龄越大的长护险利用对象，选择居家护理模式的比例越低，选择养老机构护理模式的比例越高，这与房雨馨等对城市健康老年人护理模式选择意愿的研究结果一致[9]。在居家护理模式中，随着长护险利用对象年龄增长，护理人员(即长护险利用对象的配偶、子女)年龄也在增长，提供护理服务逐渐力不从心。同时，郭瑜等的研究表明，家庭结构是影响失能人员护理模式选择意愿的重要因素，有配偶的失能人员更倾向于选择居家护理模式[2]。但随着年龄增长，长护险保障对象丧偶比例升高，居家护理模式选择意愿减弱[10]。而居家上门护理模式的专业护理人员短缺且服务收费较高，即使有长护险补贴，仍然给家庭带来极大的经济负担[11-12]。养老机构护理模式不但可以满足其社会交流与沟通需求，同时还可以解决家庭照顾压力过大和资源不足的问题。因此，高龄失能人群选择养老机构护理模式的比例更高。这也提示随着失能人员平均寿命的延长，高龄失能人员占比进一步升高，机构养老需求会不断增加[13]。政府需积极建设社会化养老服务体系，提升现有养老机构的服务能力，更好地满足高龄失能人员机构养老需求。

3.2.2 居家护理模式受到重度失能长护险利用对象的青睐。结果显示，随着失能等级升高，选择居家护理模式的长护险利用对象比例升高，选择养老机构护理模式和居家上门护理模式的比例降低，这与鞠蓉蓉等的研究结果一致[14]。通常，长护险利用对象失能程度越高，越不能从居家护理模式中获得足够的服务，对长期护理服务的需求就越大。但是，现阶段我国养老机构的专业化建设不足，医疗资源利用率低下，护理服务缺乏专业性和科学性，大部分不具备收住重度失能人群的能力[7]。小部分可以收住重度失能人群的养老机构收费很高，大多数失能人员家庭难以承担高昂的护理费用[15]。同样，居家上门护理模式目前还处于起步阶段，存在辐射范围小、医疗资源不足、服务人员专业素质不高等问题，难以满足中、重度失能人群对长期护理服务的需求[8]。另一方面，重度失能人员行动受限，生活网络具有核心化的特点，居家护理模式能给予其稳定长期的护理和精神慰藉，这使得重度失能人群通常在长期护理保险制度试行前就已经选择了居家护理模式，加之居家护理模式具备赔付限额和比例均较高等优惠条件，使得居家重度失能人群不愿改变已有的护理模式[4]。

随着我国老龄化程度加剧和失能人数增多，家庭护理压力日益增大，而养老机构因护理能力不足大量空置。这种现状一方面提示政府应提高对收住中、重度失能人员的养老机构的补贴水平，加快推进长期护理服务设施建设，提高专业护理人员服务能力[16]；另一方面提示社会应增加对居家护理环境中非正式护理人员的直接和间接支持，直接支持可以参考美国2000年制定的“全国家庭护理者支持项目”,针对非正式护理人员提供服务协助、个人咨询和团体指导、护理人员资格培训、喘息服务和其他服务5类直接支持，对于提升我国非正式护理者的专业能力和减轻其照顾负荷极具参考价值[17]；间接支持包括提高居家和居家上门护理模式下护理人员的自我认同感、加强护理人员之间的社会互动等方式，对提升非正式护理人员工作积极性有重要意义[18]。